Basic HTML Version
Inżynier Medyczny 1/2012 vol. 1
radioterapia / radiotherapy
artykuł naukowy / scientific paper
19
du systematycznego. Miarą tego błędu jest różnica w położe-
niu gruczołu krokowego i pęcherzyków nasiennych, określona
w tomografii komputerowej do planowania leczenia i średniego
położenia tych struktur anatomicznych w trakcie całej radiote-
rapii. Przyjmując założenie, że rozkład zmian położenia GK może
być dobrze opisany rozkładem normalnym, położenie GK jest
estymowane na podstawie badań obrazowych, wykonanych
w pewnym odstępie czasu, zwykle w kilku następujących po so-
bie dniach.
Stosowane są dwa podejścia. Badanie obrazowe jest wykony-
wane przed rozpoczęciem napromieniania, za pomocą konwen-
cjonalnego tomografu komputerowego lub w trakcie napromie-
niania, za pomocą dwóch różnych metod obrazowych. Zaletą
pierwszego rozwiązania jest uzyskanie dobrej jakości obrazów to-
mograficznych i brak konieczności szybkiego wrysowania kontu-
rów objętości tarczowej. Dodatkową zaletą jest to, że pacjent roz-
poczyna leczenie według planu przygotowanego dla uśrednionej
objętości tarczowej. Wadą jest niepewność związana z odstępem
czasu, jaki upłynął od wykonania badań obrazowych i rozpoczę-
ciem leczenia, a zatem istnieje obawa o występowanie trendów
czasowych. Zastosowanie takiego protokołu terapeutycznego
umożliwia zmniejszenie marginesu zdrowych tkanek, marginesu
CTV-PTV do wartości 0,7 cm.
Rozwój technologiczny urządzeń terapeutycznych umożliwił
wykonywanie badania tomograficznego tuż przed rozpoczę-
ciem napromieniania, z pacjentem znajdującym się w pozycji te-
rapeutycznej na stole terapeutycznym. Badania wykonywane są
za pomocą niekonwencjonalnego tomografu komputerowego,
zainstalowanego w pomieszczeniu terapeutycznym, tzw. tomo-
grafu na szynach, lub lampy RTG przymocowanej do ramienia
przyspieszacza liniowego. Na rysunku 3 przedsta-
wiono tomograf na szynach, zainstalowany w Świę-
tokrzyskim Centrum Onkologii.
Nazwa tomografu na szynach odzwierciedla me-
todę skanowania pacjenta. Skanowanie odbywa się
nie poprzez ruch stołu, na którym leży pacjent, lecz
poprzez ruch okola. Pacjent pozostaje w bezruchu.
W celu wykonania badania należy obrócić stół tera-
peutyczny w kierunku okola tomografu. To rozwią-
zanie budzi wątpliwości co do wiarygodności tej me-
tody. Istnieje obawa, że obrót stołu, na którym leży
pacjent, może zmienić jego pozycję. Takie wątpliwości
są zasadne, jeżeli położenie pacjenta jest określane
względem znaczników zewnętrznych. Jeżeli jednak
położenie GK jest określane względem spojenia ło-
nowego, niewielkie zmiany położenia pacjenta nie
wpływają istotnie na wiarygodność danych. Po kilku
sesjach terapeutycznych wyznaczany jest średni ob-
szar tarczowy i przygotowywany nowy plan terapeutyczny. Przed-
stawione rozwiązania, wsparte specjalizowanym oprogramowa-
niem, pozwalają na dopasowanie obrazów, otrzymanych podczas
terapii, za pomocą tomografu na szynach do obrazów uzyskanych
w trakcie przygotowywania planu leczenia w czasie rzeczywistym.
Umożliwia to korektę
on-line
położenia stołu terapeutycznego tak,
aby zminimalizować błąd realizacji leczenia. Schemat ten jest jednak
stosowany niechętnie, gdyż znacznie wydłuża seans terapeutyczny.
W drugim rozwiązaniu badanie tomograficzne jest wykony-
wane za pomocą wiązki stożkowej, wytwarzanej przez lampę
rentgenowską, przymocowaną do ramienia urządzenia terapeu-
tycznego. Rozwiązanie to początkowo zaproponowała firma
Elekta, a następnie firma Varian. Ramię przyspieszacza obraca
się wokół pacjenta i emituje promieniowanie. Następnie pro-
mieniowanie jest rejestrowane w detektorze cyfrowym. Na ko-
lejnym etapie, metodą rekonstrukcji otrzymuje się przestrzenną
informację tomograficzną. Jakość obrazu tomograficznego jest
znacznie gorsza niż obrazów uzyskiwanych w konwencjonalnych
tomografach i tomografach na szynach. W większości przypad-
ków jest jednak wystarczająca do zastosowań w technikach ada-
ptacyjnych. Dalsze postępowanie jest analogiczne do opisanego
powyżej dla tomografu na szynach. W Amsterdamie, gdzie po
raz pierwszy zastosowano wiązkę stożkową do technik adapta-
cyjnych w przypadku pacjentów z nowotworem prostaty, ba-
danie obrazowe jest wykonywane w pierwszych pięciu sesjach
terapeutycznych [14, 15]. W każdym zestawie obrazów tomo-
graficznych wrysowywana jest objętość tarczowa. Za pomocą
pięciu zestawów obrazów, tworzony jest średni obiekt repre-
zentujący objętość tarczową, do którego, po dodaniu marginesu,
przygotowywany jest plan leczenia. Typowy margines dodawa-
ny do średniej objętości tarczowej wynosi 0,7 cm. W pierwszych
pięciu sesjach terapeutycznych typowy margines jest większy
i wynosi 1,0 cm. Na rysunku 4 przedstawiono system do tomo-
grafii wiązką stożkową OBI (
On Board Imager
), zainstalowany
w Centrum Onkologii-Instytucie w Warszawie.
Fot. 3
Tomograf jezdny (na szynach) zainstalowany w pomieszczeniu terapeutycznym
Fot. 4
Przyspieszacz liniowy Clinac 2300CD wyposażony w system
do wykonywania tomografii komputerowej wiązką stożkową