Basic HTML Version
vol. 1 2/2012 Inżynier i Fizyk Medyczny
radioterapia
\
radiotherapy
artykuł naukowy
\
scientific paper
64
ropejskich krajach [2] z 12,6/100 tys. w 2007 r. do 13,1/100 tys.
w 2011 r. [5]. W konsekwencji zbliża się on, a czasami nawet prze-
kracza śmiertelność powodowaną przez raka piersi, jak zdarzyło
się to wWielkiej Brytanii i Polsce, gdzie rak płuca był główną przy-
czyną wszystkich zgonów kobiet spowodowanych przez nowo-
twory w latach 2007-2008. Statystyki raka płuca u kobiet są wciąż
rosnące [6]. Prognozy na 2012 r. przewidują 7-procentowy wzrost
wykrywanych przypadków raka płuca u kobiet w Europie [5].
Leczenie pacjentów
z rakiem płuca i objawy niepożądane
Leczenie i rokowania w przypadku raka płuca zależą od histo-
logicznego typu raka, jego stopnia zaawansowania i ogólnego
stanu zdrowia pacjenta. Niedrobnokomórkowy rak płuca NDRP
(NSCLC –
Non-Small-Cell Lung Cancer
; 75-80% raków płuca) jest
przede wszystkim leczony chirurgiczne, podczas gdy drobno-
komórkowy rak płuca DRP (SCLC –
Small Cell Lung Cancer
; 20-
25% raków płuca) jest zwykle leczony radioterapią i chemio-
terapią. Obszar leczenia chirurgicznego zależy od wielkości
i położenia guza. Odsetek śmiertelności po operacji chirurgicz-
nej wynosi około 4,4% i jest zależny w szczególności od stanu
płuc pacjenta [7]. Całkowity pięcioletni czas przeżycia dla tych
pacjentów jest różny w zależności
od stanu zaawansowania choroby
i wynosi od 61% (stopień zaawanso-
wania klinicznego IA) do 1% (stopień
zaawansowania klinicznego IV) [8, 9].
W większości przypadków lobek-
tomii otwartej, zauważa się liczne
powikłania pooperacyjne, takie jak
przedłużające się utrzymywanie
drenu, arytmie przedsionkowe, nie-
dodmę płatową oraz infekcje. Stan fizyczny pacjentów oraz
ich socjalna jakość życia ulega również pogorszeniu, czemu
towarzyszyć może brak ustępowania bólu. Niektórzy pacjen-
ci nie wracają do zdrowia nawet po 24 miesiącach po operacji
chirurgicznej [10, 11]. Chociaż leczenie chirurgiczne jest meto-
dą z wyboru dla raka płuca we wczesnym stopniu zaawanso-
wania, wielu chorych nie kwalifikuje się do tej metody terapii.
W tym przypadku, jeśli guz pozostaje zlokalizowany w klatce
piersiowej, wskazaniem jest konwencjonalna radioterapia (≈30
frakcji na sesję), jednak całkowita dawka musi zostać ograni-
czona z powodu ryzyka powikłań popromiennych (zapalenie
płuc indukowane promieniowaniem, słaba tolerancja płuc
w przypadku guzów obwodowych, słaba tolerancja śródpiersia
w przypadku guzów centralnych), w szczególności u pacjentów
z ograniczoną pojemnością oddechową. Ponadto radioterapia
może powodować szereg efektów ubocznych, które pojawiają
się stopniowo w czasie trwania sesji radioterapeutycznej, któ-
ra zwykle trwa od pięciu do ośmiu tygodni. Są to: nadmierne
zmęczenie, bolesne przełykanie, suchy kaszel i reakcje skórne.
Radioterapia może być również łączona z chemioterapią. Kiedy
guz nacieka inne organy oraz daje przerzuty, leczenie oparte jest
głównie na chemioterapii lub czasami na radioterapii objawowej.
Pacjenci przechodzący chemioterapię mogą doświadczać efek-
tów ubocznych, takich jak: obniżona odporność na infekcje, utra-
ta apetytu, zmieniony smak, nudności i wymioty, stany zapalne
jamy ustnej oraz łysienie. Wszystkie te efekty niepożądane
zmniejszają się lub ustępują wraz z zakończeniem leczenia.
System CyberKnife
®
– aspekty techniczne
Zwiększenie dostarczonej dawki promieniowania skutkuje wzro-
stem kontroli miejscowej i wydłużeniem przeżycia. Pozaczasz-
kowa radioterapia stereotaktyczna (SBRT –
Stereotactic Body
Radiation Therapy
) charakteryzuje się większymi dostarczonymi
dawkami promieniowania w porównaniu z radioterapią kon-
wencjonalną [12]. Czterowymiarowa pozaczaszkowa radiotera-
pia stereotaktyczna (4D SBRT) z użyciem systemu CyberKnife
(rys. 1) stanowi wskazanie do leczenia guzów płuca, zarówno
pierwotnych i we wczesnych stopniach klinicznego zaawanso-
wania, jak również wznów i przerzutów. Jako metoda zapew-
niająca synchronizację z oddychaniem i minimalną inwazyjność
jest w szczególności właściwa do dostarczania wysokich dawek
promieniowania w ograniczonej liczbie frakcji. Wykorzystując
wiele wiązek promieniowania kierowanych na obszar tarczowy
pod różnymi kątami, umożliwia optymalną ochronę przyległych
organów [13]. W wyniku ich lokalizacji anatomicznej, guzy płuc
podlegają oczywiście ruchom oddechowym. Pozycja wiązki
promieniowania jest synchronizowana z ruchem guza w trakcie
seansu radioterapeutycznego dzięki systemowi Synchrony
®
.
W odróżnieniu od innych systemów IGRT (
Image-Guided Rada-
tion Therapy
) Synchrony
®
jest czterowymiarowym systemem
śledzenia, który przewiduje lokalizację obszaru tarczowego
w oparciu o korelację ścieżki oddechowej monitorowanej w cza-
sie rzeczywistym dzięki znacznikom zewnętrznym oraz poło-
żeniu obszaru tarczowego ocenianego dzięki umiejscowieniu
znaczników wewnętrznych (wszczepione markery lub obraz ana-
tomiczny obszaru tarczowego). Położenie wewnętrznych znacz-
ników wykrywane jest w czasie leczenia przez dwa ortogonalne
układy lampa-detektor promieniowania X, a zewnętrzne elek-
troluminescencyjne diody umieszczone na kamizelce pacjenta
wykrywane są w czasie rzeczywistym (32 razy na sekundę) przez
trzy kamery. Budowany jest model korelujący ruchy znaczników
wewnętrznych i zewnętrznych. W czasie leczenia porównywane
są zamodelowane położenia znaczników z ich położeniem rze-
czywistym. W przypadku odchylenia położenia przekraczającym
ustaloną wartość, napromienianie zostaje przerwane [14, 15].
Precyzja śledzenia systemu Synchrony
®
umożliwia pacjentom
swobodne oddychanie, a klinicystom uzyskanie rozkładu dawki
obejmującego obszar tarczowy ze zmniejszonymi dodatkowymi
marginesami, ze względu na niepewność pozycji guza w porów-
naniu z technologiami napromieniania, które nie śledzą i nie
korygują ruchomości oddechowej guza w sposób ciągły [16-18].
Dzięki tej technice wymagany jest jedynie 5-6-milimetrowy
margines do klinicznego obszaru napromieniania (CTV –
Clini-
cal Target Volume
). Wszczepienie znaczników do lub blisko guza
metodą przeznaczyniową lub transtorakalną pod nadzorem to-
mografii komputerowej jest dobrze tolerowane, umożliwiając
dostarczenie np. trzech frakcji po 20 Gy na obszar litego guza
nowotworowego (GTV –
Gross Tumour Volume
) z 5-milimetro-
wym marginesem bezpieczeństwa [19]. Ponadto system Xsi-
ght
®
Lung Tracking umożliwia bezpośrednie śledzenie ruchów
guzów płuca bez stosowania znaczników w sposób dokładny,
niezawodny i powtarzalny, w szczególności w przypadku guzów
obwodowych o wczesnym stopniu zaawansowania (wielkość
≥15 mm i wystarczająca gęstość w porównaniu z przylegającym
miąższem płucnym) [20-22].
Rys. 1
System CyberKnife®