Basic HTML Version
Inżynier i Fizyk Medyczny 2/2012 vol. 1
radiologia
/
radiology
TIME
dyskusja
/
discussion
71
W tym miejscu chciałbym
przejść do specyfiki krajowej
Wyraźny jest podział na dwa obszary: zabiegi typowe dla sal operacyj-
nych (ortopedia, neurochirurgia, gastrologia etc.) oraz procedury we-
wnątrznaczyniowe. Wyraźne są różnice nie tylko w specyfice samych
procedur, dawkach czywyposażeniu. O ilewtympierwszymobszarze
jest jasny, klarowny podział specjalności lekarskich, koniecznych do
wykonywania poszczególnych procedur, o tyle w drugimod lat, z róż-
nymnasileniem, toczy sięspór kompetencyjnyoto, kto iwjakimzakre-
sie powinien procedury wykonywać. Niestety częstow ferworze tych
sporów nie bierze się pod uwagę uwarunkowań technicznych. Mam
tu na myśli zarówno technikę obrazowania (parametry ekspozycyjne,
w tym również częstotliwości akwizycji obrazóworaz ich oczekiwanej
jakości), jak i parametry techniczne samych urządzeń obrazujących.
Wymagania sprzętowe wynikają z ogólnych zasad GMP/GCP (
Good
Medical/Clinical Practices
) oraz podstawowych zasad ochrony pacjen-
ta przed nieuzasadnioną dawką promieniowania jonizującego oraz
środka kontrastującego. Zasady te są spełnione, gdy w danej sytuacji
klinicznej u konkretnego pacjenta urządzenie zapewnia otrzymanie
wystarczających informacji klinicznych na uzyskiwanymobrazie.
Urządzenie powinno zapewnić takie pole widzenia, by u wszyst-
kich pacjentów danej jednostki i w całym zakresie realizowanych
w niej procedur uzyskać obraz całej objętej badaniem lub zabie-
giem sieci naczyniowej, aby nie było potrzeby wielokrotnej eks-
pozycji (optymalizacja dawki) z powtarzanym podaniem środka
kontrastującego (optymalizacja nefrotoksyczności). Powtarzanie
podania środka kontrastującego może wynikać jedynie z potrzeb
klinicznych lub schematu procedury, a nie z niedopasowania sprzę-
tu do zadań. Pole widzenia oraz zastosowane oprogramowanie
związane z możliwościami technicznymi powinno również zapew-
nić uzyskanie na jednym obrazie oraz przy jednokrotnym podaniu
środka kontrastującego uwidocznienia naczyń symetrycznych (np.
obu kończyn) w celu np. porównania czasu dotarcia środka kontra-
stującego (system z automatycznym ruchem stołu lub ramienia C
w celu śledzenia „czoła kontrastu”). Częstotliwość akwizycji obra-
zów musi być dopasowana do obszaru naczyniowego, by niepo-
trzebnie nie wykonywać większej ilości akwizycji (np. częstotliwość
kardiologiczna jest niedopuszczalna przy zabiegach neurologicz-
nych lub na naczyniach obwodowych), a częstotliwość pulsacji sko-
pii dobrana do charakteru i potrzeb danej procedury (od tej często-
tliwości przecież zależy dawka dla pacjenta i personelu).
Zastosowanie wyposażenia radiologicznego niespełniającego
wymagań optymalizacji (a więc niezgodnego z zapisami Dyrek-
tywy Unijnej 97/43/EURATOM) może w krańcowych wypadkach
wiązać się też z roszczeniami pacjenta oraz personelu wykonują-
cego zabieg, wynikającymi z „narażenia na nieuzasadnioną daw-
kę promieniowania lub środka kontrastującego”.
Zatem parametry i możliwości wyposażenia powinny wynikać
z rzetelnej analizy zakresu wykonywanych procedur i cech prze-
widywanych pacjentów.
Zapisy w aktach prawnych siłą rzeczy nie są precyzyjnie dosto-
sowane do konkretnych sytuacji klinicznych w poszczególnych
jednostkach i określają wymagania dla dużych grup zabiegów;
uwzględniają najmniej korzystne warunki procedury i pacjenta.
W tym miejscu chciałbym się pokrótce odnieść do najważniej-
szych problemów, jakie występują w Polsce.
1.
Dopasowaniewyposażeniado specyfiki procedur i pacjentów.
2.
Przeszkolenie personelu wykonującego procedury w zakresie
użytkowania wyposażenia radiologicznego.
3.
Jakość uzyskiwanych obrazów i jej związek z narażeniem na
promieniowanie.
4.
Przeszkolenie personelu wykonującego procedury w zakresie
zasad zachowania się w gabinecie rentgenowskim.
Należałoby się spodziewać, że siedem lat funkcjonowania
prawnego obowiązku szkoleń z zakresu ochrony radiologicznej
pacjenta powinno praktycznie wyeliminować z codzienności
powyższe problemy. Niestety ich aktualność stwierdzam w co-
dziennych kontaktach z personelem medycznym wielu jednostek
ochrony zdrowia. Dlaczego zatem szkolenia nie przynoszą oczeki-
wanych rezultatów? O tym słów parę na zakończenie tego tekstu.
Dopasowanie wyposażenia
do specyfiki procedur i pacjentów
Niestety niezwykle rzadko zdarza się, że przed zakupem wy-
posażenia przeprowadzana jest wnikliwa, rzetelna analiza rze-
czywistych potrzeb klinicznych. Urządzenia charakteryzują się
wieloma parametrami, które należy dopasować do własnych
potrzeb. Inaczej powinien wyglądać i pracować aparat wykorzy-
stywany w ortopedii dorosłych, inaczej dzieci. Jeszcze innymi
parametrami powinien charaskteryzować się sprzęt stosowany
w obszarze miednicy i kręgosłupa, oraz w chirurgii ręki.
Należy pamiętać, że do zabiegów u osób dorosłych i starszych
dzieci należy zapewnić wyższą moc zasilacza. Jeśli planujemy le-
czyć małe dzieci, wystarczy niższa moc, a przy tym należy zapew-
nić możliwość usuwania kratki przeciwrozproszeniowej z toru
wiązki. Kratka, eliminując obniżające jakość obrazu promieniowa-
nie rozproszone, pochłania również sporo użytecznego promie-
niowania. Ilość promieniowania rozproszonego zależy bezpośred-
nio od objętości bloku naświetlanych tkanek. Małe pole i grubość
ciała dają go mało, zatem kratka w bardzo niewielkim stopniu po-
prawi uzyskiwany obraz, można z niej spokojnie zrezygnować, co
wyraźnie zmniejszy dawkę i dla pacjenta, i dla personelu.
Jeśli planujemy zabiegi, w których znaczenie ma czas, bo reje-
strujemy szybkozmienne przebiegi – należy zapewnić, by aparat
miał możliwość pracy fluoroskopowej z dużą częstością impul-
sów, nie zawsze jest to jednak konieczne. Zabiegi wykonywane
w pobliżu pól płucnych wymagają wyposażenia aparatu w pół-
przepuszczalne („przyciemniające”) osłony z możliwością ich
precyzyjnego ustawienia kątowego. Ortopedia może wymagać
dodatkowych osłon eliminujących jasne pole między kończynami
dolnymi, oby nie zaburzać pracy automatyki ekspozycji etc., etc.
Największe jednak kontrowersje i protesty budzą wymaga-
nia stawiane aparatom naczyniowym. W zależności od obszaru
naczyniowego, którym zajmuje się dana jednostka, urządzenie
powinno być tak dobrane, oby zapewnić obraz całej objętej ba-
daniem lub zabiegiem sieci naczyniowej, aby nie było potrzeby
wielokrotnej ekspozycji (optymalizacja dawki) z powtarzanympo-
daniem środka kontrastującego (optymalizacja nefrotoksyczno-
ści). Powtarzanie podania środka kontrastującego może wynikać
jedynie z potrzeb klinicznych lub schematu procedury, a nie z nie-
dopasowania sprzętu do zadań. Pole widzenia oraz zastosowane
oprogramowanie związane z możliwościami technicznymi po-
winno również zapewnić uzyskanie na jednym obrazie oraz przy
jednokrotnym podaniu środka kontrastującego uwidocznienia
naczyń symetrycznych (np. obu kończyn) w celu np. porównania
czasu dotarcia środka kontrastującego (system z automatycznym
ruchem stołu lub ramienia C w celu śledzenia „czoła kontrastu”).