Page 25 - IFM_201305_vA 150 dpi
Basic HTML Version
Inżynier i Fizyk Medyczny 5/2013 vol. 2
radiologia
/
radiology
253
artykuł
/
article
Ocena i zarządzanie ryzykiem
w procedurach radiologicznych
Dominika Oborska-Kumaszyńska
1
, Izabela Witczak
2
, Tomasz Greber
3
1
Wolverhampton Royal Hospitals, New Cross Hospital, MPCE Department, Wolverhampton, United Kingdom,
e-mail:
2
Dział jakości ibezpieczeństwa procesów medycznych, Uniwersytecki Szpital Kliniczny we Wrocławiu, ul. Borowska 213, 50-556 Wrocław
3
Instytut Organizacji i Zarządzania, Zakład Zarządzania Jakością, Politechnika Wrocławska, ul. Smoluchowskiego 25, 50-372 Wrocław
Profilowanie ryzyka w procedurach radiologicznych
polega na identyfikacji i analizie obszarów obciążo-
nych dużym prawdopodobieństwem wystąpienia
zdarzeń niepożądanych wraz z określeniem odpo-
wiedzialności zawodowej poszczególnych grup
profesjonalistów, biorących udział w ich realizacji.
W ramach tej oceny należy zarówno rejestrować po-
jawiające się zdarzenia niepożądane oraz niezgod-
ności, jak i zdefiniować prospektywnie obszary ob-
ciążone ryzykiem pojawienia się ich w procedurze
radiologicznej.
Podstawą zapobiegania błędomsystematycznym
i przypadkowym w procedurach radiologicznych są
właściwie opracowane procedury zapewnienia jako-
ści oraz personel posiadający odpowiednie kompe-
tencje. Nie mniej ważnym elementem prawidłowej
realizacji jest właściwy przepływ informacji admi-
nistracyjnych i medycznych, dlatego obszar ten
wymaga niezależnej weryfikacji. Dotyczy to także
analizy usług niezgodnych, czyli takich, które nie
przyniosły oczekiwanych efektów diagnostycznych
lub terapeutycznych, jako podstawowego źródła
informacji o przyczynach nieprawidłowej realizacji
procedur medycznych. W przypadku zaistniałych
wydarzeń należy sporządzić ich opis, podać bez-
pośrednie przyczyny, czynniki sprzyjające ich poja-
wieniu się, etap procesu radiologicznego, w czasie
którego wystąpił incydent, a także przedstawić
analizę zaistniałych lub potencjalnych efektów oraz
opracowane działania korygujące i zapobiegawcze.
Kluczem do zarządzania ryzykiem jest goto-
wość do oceny wszystkich elementów procesów
Podstawowym celem wszystkich za-
kładów stosujących promieniowanie
jonizujące w procedurach medycznych
powinno być dostarczenie wysokiej
jakości usług diagnostycznych/zabie-
gowych/terapeutycznych przy zacho-
waniu możliwie najniższego ryzyka dla
pacjenta. Niestety nie zawsze cele te są
osiągane – błędy oraz zdarzenia niepożądane pojawiają się nawet w najlepszych
organizacjach. Stąd niezwykle ważne jest, aby te zakłady określiły potencjalne
„słabe” obszary i starały się redukować źródła błędów tak dalece, jak jest to moż-
liwe. To wymaga proaktywnego podejścia do zarządzania ryzykiem, które jest
strukturalnym podejściem redukowania ryzyka dla pacjentów i personelu do po-
ziomu możliwie najniższego. Ryzyko jest definiowane (EAR i UMESI) jako możli-
wość/prawdopodobieństwo wystąpienia niebezpieczeństwa poniesienia straty
lub skrzywdzenia.
