vol. 3 6/2014 Inżynier i Fizyk Medyczny
radiologia
\
radiology
290
artykuł
\
article
nieprawidłowości w zakresie prowadzenia zapisów w dokumen-
tacji medycznej w zakładach opiekuńczo-leczniczych [14]. Infor-
macja o wzroście i masie ciała pacjenta może wydawać się błaha,
jednak w rzeczywistości jest ona kluczowa nie tylko w przypad-
ku planowania i przeprowadzenia zabiegu angioplastyki wień-
cowej pod kątem minimalizacji ryzyka radiacyjnego, ale także
zastosowania farmakoterapii, np. określenie dawki heparyny
niefrakcjonowanej. Opuszczenie części informacji, które są waż-
ne i przydatne w procesie ustalenia przebiegu procesu leczenia,
jest jednym z błędów w zakresie prowadzenia zapisów w doku-
mentacji. Kompletność i zgodność zapisów ze stanem faktycz-
nym stanowi gwarancję zachowania komunikacyjnej roli doku-
mentacji medycznej [15] i co istotne – właściwe prowadzenie
dokumentacji jest głównym elementem obrony pracowników
ochrony zdrowia w przypadku formułowania zarzutów w postę-
powaniu sądowym [16]. Dodatkowo należy zwrócić uwagę na
fakt, że od 24 października 2013 roku pracownie hemodynami-
ki mają obowiązek prowadzenia sprawozdawczości w zakresie
badań/zabiegów z uwzględnieniem powikłań w ramach Ogól-
nopolskiego Rejestru Procedur Kardiologii Inwazyjnej (ORPKI).
Elektroniczny rekord pacjenta ORPKI wymaga również rejestra-
cji wzrostu i masy ciała pacjenta [17, 18].
Najczęściej angioplastyka w badanej grupie kobiet i mężczyzn
dotyczyła gałęzi przedniej zstępującej i prawej tętnicy wieńco-
wej. Rodzaj i ilość projekcji wykonywanych podczas procedur
kardiologii interwencyjnej wpływa na otrzymaną przez pacjenta
dawkę promieniowania. Wzrost narażenia radiacyjnego w przy-
padku zabiegów wewnątrznaczyniowych GPZ wynika ze stoso-
wania projekcji skośnych-lewych LAO (
left anterior oblique
) lub
skośnych-prawych RAO (
right anterior oblique
) z odchyleniem
dogłowowym (
cranial
, CRA) celem uwidocznienia odcinka prok-
symalnego naczynia [19]. Natomiast podczas angioplastyki PTW
przy stosowanych projekcjach dość często w polu badania znaj-
dzie się kończyna górna, z nakłucia której wykonywana jest pro-
cedura (Rys. 4). Dojście z nakłucia tętnicy promieniowej prawej
przyczynia się do wzrostu dawki pacjenta [20]. Dodatkowo nale-
ży zwrócić uwagę na pozycję kończyny górnej po stronie prze-
ciwnej. W przypadku, kiedy jest ułożona wzdłuż ciała pacjenta,
taka pozycja przyczynia się do „powiększenia” objętości klatki
piersiowej, a tym samym wzrostu dawki pacjenta. Szczegółowa
analiza dawek promieniowania podczas angioplastyki wieńco-
wej nie została wykonana, gdyż nie była celem oceny.
Pacjenci pracowni hemodynamiki są nieco niżsi w stosunku do
standardu pacjenta referencyjnego płci męskiej i żeńskiej. Praw-
dopodobnie wynika to z faktu, iż osoby w analizowanej grupie,
którymwykonano angioplastykę wieńcową, to pacjenci, których
średnie wieku w zależności od płci kwalifikują do reprezentacji
pacjentów we wczesnej lub późnej starości. Wraz z wiekiem
wzrost ulega redukcji, co jest naturalnym procesem starzenia
się organizmu. Masa kostna szkieletu osiowego osoby w wie-
ku 80. lat może być nawet o 50% mniejsza niż w młodości [21].
Różnica pomiędzy wzrostem tej samej osoby w starości a wmło-
dości dochodzi do 4% [22]. Zmiany starzeniowe w układzie
kostno-stawowym związane są ze zmniejszeniem masy kostnej
(osteopenia). Wiek ma największy wpływ na zmiany przekształ-
cające strukturę kostną poprzez demineralizację oraz ubytek
elastycznych elementów kości, a także powiększenie prze-
strzeni międzybeleczkowych oraz zanik warstwy korowej kości
[23, 24]. Zmianom destrukcyjnym ulegają również więzadła i po-
wierzchnie stawowe. Proces rozwarstwienia chrząstki stawowej
jest podstawą rozwoju zmian zwyrodnieniowych w obrębie sta-
wów, także stawach międzykręgowych. Stąd postawa starcza
charakteryzująca się pogłębieniem kifozy odcinka piersiowego
i zniesieniem lordozy odcinka lędźwiowego kręgosłupa [23].
Opisana postawa ciała sprawia nierzadko trudność w przepro-
wadzeniu zabiegu, gdyż starsi pacjenci odczuwają znaczne do-
legliwości bólowe ze strony kręgosłupa, szczególnie przy prze-
dłużającym się czasie wykonywania procedury, gdy pacjentowi
trudno utrzymać „wyprostowaną” pozycję na plecach.
Z całą pewnościąmożna stwierdzić, że pacjenci poddawani inter-
wencjomwieńcowym różnią się nie tylkowzrostem, ale i masą ciała
od pacjenta referencyjnego o charakterystyce zgodnej z wytycz-
nymi ICRP w Publikacji 89. Różnica masy ciała wynosi kilkanaście
kilogramów. D.L. Miller uważa, że nie można dosłownie odnosić
rzeczywistego pacjenta do
reference man
, raczej chodzi o wskaza-
nie pewnej umownej granicy [4]. Dawka promieniowania jonizują-
cego otrzymywana przez pacjenta podczas świadczeń zdrowot-
nych z zakresu kardiologii inwazyjnej jest zagadnieniem trudnym
i złożonym. Procedury wykonywane w pracowni hemodynamiki
wykazują bardzo dużą zmienność pod względem cech wpływają-
cych na dawkę i są zależne od pacjenta, umiejętności personelu
medycznego oraz rozwiązań technicznych aparatury rentgenow-
skiej [4, 25]. K.I. Saunamaki wykazał liniowy wzrost wartości DAP
wraz ze wzrostemwagi ciała, co – jak zauważył – jest bezpośrednio
związane ze znaczną „objętością” obszaru badania u ludzi otyłych
oraz konsekwencją działania systemu automatyki ekspozycji
[26].
Ryzyko wystąpienia zmian popromiennych na skórze u otyłego pa-
cjenta jest znacznie wyższe niż u pacjenta o BMI < 25 ze względu
na bliskość źródła promieniowania jonizującego, jakim jest lampa
rentgenowska [27]. J. Reay zwrócił uwagę, że rozpatrując dawkę
przy poszczególnych projekcjach (kierunek wejścia wiązki pierwot-
nej względem powierzchni ciała pacjenta), należy uwzględnić fakt,
iż jest ona zależna od „drogi”, jaką pokonuje promieniowanie – bę-
dzie ona „dłuższa” dla projekcji skośnych [28, 29]. Otyłość jest też
Rys. 4
. Angiogram PTW (
♂
, lat 64). A. Projekcja LAO 61º/CAU 3º; strzałkami zazna-
czono granice trzonu kości ramiennej prawej. B. Projekcja LAO 50º/CRA 3º; zmiana
kąta wejścia wiązki promieniowania rentgenowskiego – nie uwidoczniono trzonu
kości ramiennej prawej
