Inżynier i Fizyk Medyczny 6/2014 vol. 3
radiologia
/
radiology
291
artykuł
/
article
czynnikiem wpływającym na wydłużenie owej drogi. Należy rów-
nież zwrócić uwagę na fakt, że wybór projekcji zależy do operatora
prowadzącego zabieg. Stąd szczególnie u pacjentów otyłych trze-
ba unikać, jeśli jest to możliwe, projekcji skośnych z odchyleniem
kranialnym lub kaudalnym. Wnioski te są w zgodzie z filozofią zasa-
dy ALARP (
As Low As Reasonably Practicable
) – „tak nisko jak to jest
rozsądnie praktyczne” [30]. Cytowana zasada jest parafrazą znanej
szerzej zasady ALARA (
As LowAs Reasonably Achievable
) – „tak nisko
jak to jest rozsądnie możliwe”, która koresponduje z zasadą opty-
malizacji – jak najniższa dawka promieniowania jonizującego otrzy-
mywanego przez pacjenta przy jednocześnie jak najwyższej jakości
obrazu [31, 32]. Jednakże w przypadku pacjentów otyłych jakość
obrazu jest niska zewzględu na powstające na drodze oddziaływań
fizycznych niskoenergetyczne promieniowanie rozproszone, które
jest przyczyną tzw. szumóww obrazie [33].
Nieprawidłowa masa ciała to częsty problem wśród pacjen-
tów pracowni hemodynamiki, gdyż otyłość jest jednym z czyn-
ników choroby wieńcowej. W Polsce otyłość stwierdzono u ok.
4 mln osób, co stanowi 1/10 społeczeństwa [34]. Natomiast
ciężar ciała znajduje się wśród czynników klinicznych mających
wpływ na dawkę promieniowania otrzymywaną przez pacjenta.
W sytuacji przekroczenia ustalonego poziomu referencyjnego
w zakresie dawki nie można tego faktu usprawiedliwiać stwier-
dzeniem, że BMI pacjenta wskazuje na nadwagę lub otyłość.
Każdy zabieg, gdzie wartość DAP wykracza ponad ustalony po-
ziom, powinien być analizowany pod kątem wdrożenia działań
zapobiegawczych, co stanowi podstawę doskonalenia jakości
w procedurach zabiegowych. D.L. Miller zwraca uwagę, że na-
wet wtedy, gdy poziom referencyjny nie został przekroczony,
nie ma pewności, że zabieg został prawidłowo wykonany pod
kątem zasad ochrony radiologicznej [4].
Z analizy piśmiennictwa w zakresie charakterystyki chorych,
którzy poddawani są zabiegom inwazyjnym w pracowni he-
modynamiki wynika, że są to osoby głównie z BMI w zakresie
25-29,9, a procentowy udział pacjentów z nadwagą leczonych
angioplastyką wynosi 45-49% [35-38]. W przeprowadzonym ba-
daniu najliczniejszą grupę stanowili również pacjenci z nadwagą.
Fakt, że pacjenci z nieprawidłową masą ciała stanowią najwyższy
odsetek chorych poddawanych procedurom kardiologii inwazyj-
nej, związany jest z obecnością w tej grupie różnych czynników
ryzyka determinujących chorobę niedokrwienną serca i jej naj-
groźniejszą manifestację – ostry zespół wieńcowy [39].
Pacjenci z BMI > 25wymagająwiększej uwagi personelu pracow-
ni hemodynamiki. Autorzy reprezentują stanowisko, że nie można
pominąć etapu planowania przeprowadzenia procedury, kiedy
trzeba rozważyć zastosowanie dostępnych sposobów obniżenia
dawki, jakie mogą być wykorzystane [40]. Podejście nakierowane
na danego pacjenta eliminuje element rutyny w pracy, która może
być potencjalną przyczyną przekroczenia dawki referencyjnej.
Przyjęcie pacjenta z BMI > 25 do pracowni hemodynamiki można
traktować jako sytuację alertową, która wymaga wdrożenia dzia-
łań zapobiegawczych celem minimalizacji ryzyka zdarzenia niepo-
żądanego. Dodatkowo należy zwrócić uwagę nie tylko na aspekt
bezpieczeństwa radiacyjnego, ale i również potencjalnego dozna-
nia szkody z powodu uszkodzenia ciała. Stół pacjenta angiografu
ma deklarowany przez producenta nacisk, którego nie należy prze-
kraczać. Szczególną ostrożność trzeba również zachować podczas
wykonywania masażu zewnętrznego serca na stole zabiegowym
u pacjentów z nadwagą i otyłych. Podczas prowadzenia wskazanej
czynności ratunkowej blat stołu należy ustawić tak, aby znajdo-
wał się bezpośrednio nad kolumną wspornika podłogowego, czyli
w tzw. pozycji krańcowej wzdłużnej od strony stóp, co chroni go
przed potencjalnym ryzykiem wygięcia, a nawet złamania. Często
producenci stosują piktogramy informujące, w jakiej pozycji trzeba
ustawić stół podczas reanimacji pacjenta (Rys. 5). Niektóre systemy
obrazowe pozwalają użytkownikowi na wybór bezpiecznej pozycji
położenia stołu poprzez naciśnięcie jednego przycisku – program
systemowy RKO (reanimacja krążeniowo-oddechowa). Blaty an-
giografów nie są szerokie, co u pacjentów otyłych może wymusić
zastosowanie różnego rodzaju podkładek stabilizujących lub pa-
sów. Wskazane jest również zachowanie szczególnej ostrożności
podczas przenoszenia pacjenta na stół i ze stołu angiografu. W tym
wypadku dobrą praktyką jest zablokowanie możliwości ruchu bla-
tu, natomiast materac powinien być zamocowany do blatu taśmą
z rzepami lub przy użyciu innego rozwiązania, które zabezpieczy
materac przed przesunięciem.
Rys. 5
. Piktogramy informacyjne pozycji stołu angiografu firmy TOSHIBA
Wnioski
1.
W dokumentacji medycznej wewnętrznej pracowni hemo-
dynamiki często stwierdza się braki w zakresie zapisów in-
formujących o wzroście i masie ciała pacjenta.
2.
Średnia wartość masy ciała kobiet i mężczyzn, którym wyko-
nywane są zabiegi angioplastyki wieńcowej, jest o kilkana-
ście kilogramów wyższa niż pacjenta referencyjnego (ICRP
Publikacja 89), natomiast wzrost tylko nieznacznie się różni.
3.
Większość pacjentów poddawanych zabiegom angiopla-
styki wieńcowej w pracowni hemodynamiki to pacjenci
z nadwagą.
4.
Najczęściej w badanej grupie pacjentów wykonywane były
zabiegi angioplastyki wieńcowej gałęzi przedniej zstępują-
cej i prawej tętnicy wieńcowej.
5.
Podczas planowania i realizacji procedur należy uwzględ-
nić wartość BMI pacjenta pod kątem minimalizacji ryzyka
radiacyjnego i prewencji urazów.
