vol. 3 6/2014 Inżynier i Fizyk Medyczny
322
artykuł
\
article
radioterapia
\
radiotherapy
i obliczania rozkładu dawek. Niemniej jednak, istotność klinicz-
na błędów kalkulacji dawki spowodowana podaniem środka
cieniującego jest niewielka (błędy do 1%) [27]. Mimo niewielkiej
istotności klinicznej błędu kalkulacji dawki, w WCO dla większo-
ści pacjentów obliczenia dawki wykonywane są na przekrojach
tomograficznych bez środka cieniującego. Przekroje ze środ-
kiem cieniującym stosowane są, jak wcześniej wspomniano,
w celu zwiększenia precyzji wyznaczania (obrysowywania) ob-
szaru tarczowego i narządów krytycznych. W tym samym celu
można wykorzystać również przekroje uzyskane dzięki innym
metodom obrazowania, tj. rezonansowi magnetycznemu (MR)
czy też pozytonowej tomografii emisyjnej (PET). Podstawowym
warunkiem determinującym efektywne wykorzystanie obra-
zów PET czy też MR w trakcie planowania leczenia jest wyko-
nanie ich w identycznych warunkach jak obrazy TK, to znaczy
w pozycji terapeutycznej, najlepiej w masce lub unieruchomie-
niu. Warunkuje to poprawną fuzję z obrazami TK.
W WCO narządy krytyczne obrysowywane są przez elektro-
radiologa. Lekarz radioterapeuta sprawdza poprawność wry-
sowanych przez elektroradiologa struktur i definiuje obszary
napromieniania: GTV (
Gross Tumor Volume
), CTV (
Clinical Tumor
Volume
) oraz PTV (
Planning Tumor Volume
). Następnie wysyła
zlecenie do pracowni planowania leczenia, gdzie zespół fizyków
medycznych przygotowuje plan leczenia.
Po analizie i zaakceptowaniu planu leczenia, fizycy medyczni
przygotowują plan weryfikacji dozymetrycznej, która wykony-
wana jest na HT przed rozpoczęciem kursu radioterapii. W przy-
padku uzyskania pozytywnego wyniku weryfikacji, plan leczenia
dopuszczany jest do realizacji klinicznej.
Realizacja napromieniania
Proces realizacji każdej frakcji napromieniania na HT w WCO
można podzielić na:
1)
Pozycjonowanie – czynności związane z ułożeniem pacjen-
ta na stole terapeutycznym, założenie maski, dostosowa-
nie laserów do punktów centrowania.
2)
Obrazowanie – proces skanowania obszaru tarczowego,
na podstawie którego przeprowadzana będzie weryfikacja
obrazowa. Tryb skanowania uzależniony jest od wielkości
PTV, jego lokalizacji oraz odległości między przekrojami
wykorzystanymi w trakcie planowania leczenia (2 mm,
3 mm, 5 mm). Według protokołu stosowanego w WCO dla
HT, obszar skanowania obejmuje cały GTV wraz z narzą-
dami krytycznymi znajdującymi się w jego bezpośrednim
sąsiedztwie (np. dla raka dna jamy ustnej – obejmowane
są ślinianki, dla raka prostaty – pęcherz i część odbytnicy).
Raz w tygodniu weryfikacji obrazowej poddawany jest cały
obszar PTV ze wszystkimi narządami krytycznymi uwzględ-
nionymi w procesie planowania.
3)
Weryfikacja MVCT – obrazy MVCT porównywane są z obra-
zami kVCT wykorzystanymi w trakcie planowania leczenia.
Wykryte w ten sposób nieprawidłowości ułożenia pacjenta
niwelowane są na drodze korekcji automatycznej (systemo-
wej) i manualnej (elektroradiolodzy).
4)
Napromienianie – dostarczenie dawki frakcyjnej wg planu
leczenia. Czas napromieniania jest uzależniony od: rozle-
głości i lokalizacji zmiany oraz parametrów planu leczenia,
takich jak szerokości wiązki, współczynnik skoku oraz mo-
dulacji [11].
Czas potrzebny na pozycjonowanie (1) i weryfikację (3) MVCT
na HT jest porównywalny z czasem, jaki należy poświęcić tym
czynnościom na konwencjonalnych akceleratorach liniowych
[10, 11]. Czas obrazowania (2) metodą spiralną przy użyciu wiązki
wachlarzykowej (wiele obrotów wokół ciała pacjenta) jest za-
zwyczaj dłuższy niż w przypadku obrazowania metodą wiązki
stożkowej (MV- lub kV-CBCT) stosowanej na konwencjonalnych
akceleratorach liniowych (jeden obrót). Z uwagi na złożoność
planów leczenia, proces dostarczenie dawki – napromienianie
(4) na HT może być także dłuższy w porównaniu z innymi me-
todami (IMRT, VMAT) [11, 12, 13, 21]. Należy jednak pamiętać,
że w przypadku realizacji napromieniania wielowiązkową, dy-
namiczną metodą IMRT (
Sliding Window
), należy dodatkowo
uwzględnić czas ruchu głowicy aparatu terapeutycznego pod-
czas zmiany pól terapeutycznych. O ile ruch głowicy odbywa się
automatycznie, to w przypadku technik niekoplanarnych zmiana
pozycji stołu musi odbyć się pod bezpośrednią kontrolą elektro-
radiologa (konieczność wejścia do bunkra terapeutycznego).
Generuje to dodatkowy czas niezbędny do prawidłowej realiza-
cji frakcji napromieniania. W przypadku wielowiązkowych, sta-
tycznych metod IMRT (
Step and Shoot
) należy także uwzględnić
czas niezbędny na zmiany pozycji listków MLC dla każdego z pól
terapeutycznych, które uwarunkowane są liczbą dopuszczal-
nych segmentów stosowanych podczas napromieniania.
Na podstawie grupy 656 pacjentów leczonych w latach 2009-
2013 określono średni czas potrzebny na realizację procedury
napromieniania na HT w WCO. Wynosi on 15 minut i umożliwia
napromienienie 40 pacjentów w ciągu 10 godzin [10, 11]. Oprócz
realizacji procedur terapeutycznych (napromienianie pacjen-
tów) w łączny czas pracy aparatu wliczone są: (i) czas przezna-
czony na weryfikacje dozymetryczne (średnio 4 weryfikacje
dziennie, czas weryfikacji jest równoważny czasowi napromie-
niania pacjenta) oraz (ii) czas przeznaczony na realizację testów
kontrolnych aparatu.
Unikalną funkcją, jaką posiada HT, jest STAT(RT). Pozwala ona
na wykonanie pełnej procedury radioterapii z uwzględnieniem
skanowania, planowania leczenia i napromieniania bezpośred-
nio na aparacie HT. Jest ona stosowana w celu poprawy jakości
leczenia paliatywnego, gdy z uwagi na dolegliwości wymagane
jest natychmiastowe wdrożenie terapii. Funkcja tego typu nie
jest dostępna na konwencjonalnych akceleratorach liniowych
z powodu braku pełnej integracji między systemem obrazowa-
nia, planowania i terapii. Eliminuje ona straty czasu potrzebnego
na transfer danych i przemieszczanie się pacjentów pomiędzy
tomografem, symulatorem RTG i aparatem terapeutycznym
[14].
