Page 53 - IFM_201404 calość 300 dpi

Inżynier i Fizyk Medyczny 4/2014 vol. 3

211

kardiologia

/

cardiology

artykuł naukowy

/

scientific paper

wykazała, że w pierwszej grupie chorych niewydolność serca

wystąpiła u 2,6% osób, natomiast w drugiej grupie tylko u 0,3%

badanych osób. Autorzy wnioskują, że niewydolność serca może

wystąpić w ciągu 2 lat od zastosowania radioterapii z antracy-

klinami. Correa i wsp. [24] na podstawie badania grupy 961 pa-

cjentek z rakiem piersi (w I i II stopniu zaawansowania) także

udokumentowali zwiększone ryzyko powikłań kardiologicznych

u chorych na raka lewej piersi.

Z kolei badanie wykonane przez Hooninga i wsp. [17] oraz Bor-

gera i wsp. [18] w grupie chorych leczonych radioterapią z powodu

raka piersi po stronie lewej w porównaniu z prawostronnymi no-

wotworami potwierdziło wzrost śmiertelności z powodu powikłań

kardiologicznych w wyniku napromieniania pacjentów z rakiem

lewej piersi (Rys. 1). W badaniu stwierdzono również, że częstość

powikłań (choroby naczyń wieńcowych, zawału sercowego, niewy-

dolność krążenia, choroby zastawek) zależy od czasu, jaki upłynął

od leczenia oraz kojarzenia radioterapii z chemioterapią (Rys. 2).

Podczas planowania leczenia pacjentów, u których w obrębie

napromieniania znajduje się serce, należy zwracać szczególną

uwagę na dawkę [16, 24, 25]. Nie ma jednoznacznie ustalonych

maksymalnych dawek tolerancji na poszczególne elementy serca.

Według Ziółkowskiej i wsp. [16] potencjalnie bezpieczne dawki

promieniowania jonizującego na okolicę serca to około 60 Gy, gdy

25% lub mniej objętości serca ulega napromienieniu, oraz około

45 Gy, gdy 65% objętości serca jest w polu napromienianym, przy

standardowym dwugrejowym frakcjonowaniu. Według zaleceń

QUANTEC względnie bezpieczne dawki dla osierdzia to: dawka

średnia mniejsza od 26 Gy (D

mean

< 26 Gy) oraz objętość, jaka otrzy-

muje 30 Gy mniejsza od 46% objętości (V30 < 46); natomiast dla

całego serca: objętość serca, jaka otrzymuje 25 Gy powinna być

mniejsza od 10% objętości serca (V25 < 10) [26].

Wpływ chemioterapii

na zaburzenia funkcjonowania serca

Toksyczność leków przeciwnowotworowych jest zagadnieniem

dobrze udokumentowanym w literaturze [21, 27-30]. Grupa cy-

tostatyków-antracykliny stosowanych w leczeniu raka piersi

wykazuje bardzo silne działanie kardiotoksyczne typu I [31-35].

Skutkiem ingerencji antracyklin w strukturę naczyń krwio-

nośnych oraz śródbłonka naczyń wieńcowych jest ograniczenie

funkcji skurczowej mięśnia sercowego, wysięk do osierdzia, aryt-

mia komorowa z migotaniem komór, zaburzenia przewodnic-

twa, niedokrwienie oraz ciężkie uszkodzenia mięśnia sercowego

[21, 31]. Toksycznym skutkiem działania antracyklin może być

również zatorowość naczyń wieńcowych, zakrzepica miejscowa

oraz zwężenie tętnic wieńcowych [31]. Ostre powikłania stoso-

wania leków z grupy antracyklin mogą pojawić się od momentu

podania do 2 tygodni po infuzji leku. Należą do nich arytmie (za-

równo nadkomorowe, jak i komorowe) oraz inne zaburzenia ryt-

mu serca, a nawet niewydolność komorowa. Ostra toksyczność

pojawia się relatywnie rzadko, jednak jej przebieg jest z reguły

burzliwy. Według danych z publikacji Wojnowskiego i wsp. aż

u 3,2% pacjentek rozwinęły się objawy ostrej kardiotoksyczności

po antracyklinach [36]. Przewlekła kardiotoksyczność antracyklin

manifestuje się niewydolnością serca lub subklinicznym uszko-

dzeniemmięśnia sercowego i pojawia się najczęściej w ciągu roku

od zakończenia chemioterapii. Od całkowitej dawki antracyklin

podanych w trakcie terapii onkologicznej zależy ryzyko powsta-

nia przewlekłej objawowej kardiotoksyczności. Dlatego też nie

jest dozwolone przekroczenie skumulowanej dawki leku, np.

550 mg/m

2

doxorubicyny. Pomimo ograniczenia maksymalnych

dawek antracyklin u części pacjentek już po dawce 300 mg/m

2

doxorubicyny może pojawić się objawowa niewydolność serca

[37]. Altena i wsp. [38] w metaanalizie 78 triali obejmującej 42 ty-

siące kobiet leczonych antracyklinami w przebiegu raka piersi

u 3,2% wykazali objawy kardiotoksyczności. Natomiast Smith

i wsp. [39] w metaanalizie 55 prac udowodnili 5,43-krotny wzrost

ryzyka objawowej kardiotoksyczności po leczeniu antracyklina-

mi. Badacze potwierdzili również, że ryzyko kardiotoksyczności

Rys. 1

. Krzywa przeżyć chorych leczonych za pomocą napromieniania z powodu

raka piersi po lewej stronie w stosunku do chorych leczonych z powodu raka po stro-

nie prawej [17]

Rys. 2

. Ryzyko powikłań w zależności od zastosowanego leczenia (chorzy poddani

radioterapii samodzielnej lub skojarzonej z chemioterapią w stosunku do chorych

nieleczonych napromienianiem) [18]