Page 52 - IFM_201404 calość 300 dpi

vol. 3 4/2014 Inżynier i Fizyk Medyczny

210

kardiologia

\

cardiology

artykuł naukowy

\

scientific paper

Wprowadzenie

Kardiotoksyczność uzupełniającego leczenia pooperacyjnego

u kobiet chorych na raka piersi staje się na całym świecie coraz

większym problemem terapeutycznym. Jest to spowodowane

z jednej strony częstością zachorowań na ten nowotwór. Rak

piersi jest w Polsce najczęstszym nowotworem złośliwym roz-

poznawanym u kobiet. Polska należy do krajów o średniej za-

chorowalności, ale dane epidemiologiczne wskazują na stały,

dość istotny wzrost zachorowań. W 2010 roku zarejestrowano

ponad 12 000 nowych zachorowań, co stanowiło 22% zachoro-

wań u kobiet i około 5300 zgonów (13%). Ponadto rak piersi jest

nowotworem o dobrym rokowaniu. W Polsce notuje się 63%

wyleczeń, ale w USA i krajach Europy Zachodniej odsetek ten

przekracza 80% [1]. Wieloletnie przeżycia osiąga się nie tylko

poprzez wczesną diagnostykę, ale przede wszystkim w efekcie

intensywnego skojarzonego leczenia.

Decyzja owyborze optymalnej terapii w leczeniu raka piersi po-

dejmowana jest w oparciu o dokumentację zawierającą informa-

cje o stopniu zaawansowania, typie histologicznym i stopniu zło-

śliwości raka oraz nasileniu ekspresji receptorów steroidowych

(ER i PgR), ekspresji receptora naskórkowego czynnika wzrostu

(HER2/neu). Czynniki wpływające na wybór schematu leczenia

to również wiek, ogólny stan zdrowia BMI i sprawności, a także

preferencje chorego [2]. Podstawową metodą postępowania te-

rapeutycznego w przypadkach przedinwazyjnego i inwazyjnego

raka piersi we wczesnym zaawansowaniu jest pierwotne leczenie

chirurgiczne, ewentualnie w skojarzeniu z radioterapią RTH i/lub

leczeniem systemowym. W przypadkach zaawansowania lokore-

gionalnego leczenie chirurgiczne i radioterapia są poprzedzone

leczeniem systemowym (chemioterapia CHTH i/lub hormonote-

rapia HTH), a leczenie przeciwciałem monoklonalnym (trastuzu-

mabem) jest ostatnim etapem terapii [2].

Obok pożądanego działania przeciwnowotworowego wybra-

nej metody leczenia raka piersi nieuniknione są działania niepo-

żądane. Zarówno radioterapia, jak i chemioterapia powodują

kardiologiczne powikłania zwane kardiotoksycznością. Część

kobiet z wieloletnimi przeżyciami po leczeniu systemowym i ra-

dioterapii jest grupą o znacznym zagrożeniu powikłaniami kar-

diologicznymi leczenia onkologicznego.

Celem pracy jest analiza powikłań ze strony serca na podsta-

wie dostępnego piśmiennictwa opisującego powikłania kardio-

logiczne u pacjentów poddanych radioterapii i/lub chemiotera-

pii z powodu raka piersi.

Wpływ radioterapii

na zaburzenia funkcjonowania serca

Wpływ promieniowania jonizującego na powikłania kardiolo-

giczne jest dobrze udokumentowany w literaturze [3-18]. Ra-

dioterapia powoduje uszkodzenia i zaburzenia drożności naczyń

wieńcowych. Patofizjologia kardiotoksyczności poradiacyjnej

polega na uszkodzeniu naczyń wieńcowych, a wtórne zmiany po-

zapalne nasilają zwłóknienia w naczyniach. Późne uszkodzenia

naczyń wieńcowych w postaci masywnych zwłóknień wywo-

łują niedokrwienie mięśnia sercowego i zawał. W rezultacie

patologia ta powoduje atrofię i zwłóknienia, prowadząc do

kardiomiopatii [3, 16, 19]. Dysfunkcja rozkurczowej pracy serca

skutkuje ograniczeniem prawidłowej pracy serca, co w wielu

przypadkach ma charakter nieodwracalny [3, 12, 16, 19]. Efekty

uboczne po radioterapii to również popromienne uszkodzenie

mięśnia sercowego czy wysiękowe zapalenie mięśnia serco-

wego (25‑60%) [3, 11, 20]. Udowodniono również powiązanie

działania promieniowania jonizującego na przyśpieszenie pro-

cesu miażdżycowego naczyń wieńcowych [3, 16, 21]. Miażdżyca

naczyń rozwija się od około 20 roku życia i postępuje z wiekiem

[16]. Rozległe obszary zwłóknień obserwuje się w obrazie mikro-

skopowymw podścielisku mięśnia sercowego, ale miocyty pozo-

stają niezmienione. Do połowy redukuje się natomiast ilość na-

czyń włosowatych w stosunku do liczby miocytów, co powoduje

niedokrwienie i zwłóknienie, a nawet śmierć komórek mięśnio-

wych. Zwłóknienia mięśnia sercowego prowadzą do zaburzeń

kurczliwości serca i dystymii.

Ze względu na czas, w jakim wystąpiły kardiologiczne dzia-

łania niepożądane, wyróżnia się kardiotoksyczność ostrą oraz

kardiotoksyczność przewlekłą. Kardiotoksyczność ostra została

zdefiniowana jako niepożądane działania pojawiające się w cza-

sie terapii lub w okresie do roku po zakończeniu terapii. Kardio-

toksyczność przewlekłą natomiast definiuje się jako działania

niepożądane występujące w czasie dłuższym niż rok po zakoń-

czeniu leczenia [21].

Kardiotoksyczność ostra dotyczy głównie osierdzia oraz za-

stawek serca. Zapalenie osierdzia pojawia się zwykle w ciągu

kilku tygodni po leczeniu. Kardiotoksyczność przewlekła z kolei

to przede wszystkim choroby naczyń wieńcowych, ale również

mięśnia sercowego czy układu przewodzącego serca, które po-

jawiają się zwykle w ciągu 10-15 lat po napromienianiu [16, 21].

Do czynników ryzyka wystąpienia ostrych lub przewlekłych

kardiotoksyczności zalicza się:

–

odsetek objętości serca w polu napromienianym (ryzyko

kardiotoksyczności jest proporcjonalne do napromienianej

objętości serca),

–

wiek chorej (młodszy wiek w czasie napromieniania jest

związany z wyższym ryzykiem chorób naczyniowych),

–

czas po odbytym napromienianiu (po 10 latach wzrasta po-

wyżej 10% ryzyko zgonu z powodu zawału serca),

–

średnią dawkę promieniowania jonizującego w sercu, co

jest związane z techniką radioterapii (średnia dawka w ser-

cu zwiększająca ryzyko chorób sercowo-naczyniowych to

3 Gy – przy dawce frakcyjnej 2 Gy),

–

poprzedzająca chemioterapia (zwłaszcza z zastosowaniem

antracyklin) [16, 22, 23].

W badaniu przeprowadzonym przez Ziółkowską i wsp. [16]

porównano grupę chorych z lewostronnym rakiem piersi po ra-

dioterapii i uprzedniej chemioterapii opartej na doksorubicynie

oraz grupę chorych z prawostronnym rakiem piersi po radiote-

rapii lub niepoddanych radioterapii. Analiza badanej populacji