vol. 5 5/2016 Inżynier i Fizyk Medyczny
270
artykuł
\
article
radioterapia
\
radiotherapy
Aby poprawić dokładności napromieniania oraz zmniejszenia
PTV, stosuje się technikę DIBH opisywaną na początku pracy.
Może ona przynieść znaczące korzyści terapeutyczne w kontek-
ście ograniczenia marginesów dodawanych do planu leczenia
oraz późnych skutków radioterapii (zmniejszenie zwłóknienia
płuc, ograniczenie ryzyka zawałów serca) ww. obszaru [3].
Regionem o znacznej ruchomości wewnętrznej jest miednica.
W tym przypadku uwzględnić należy w planie leczenia rucho-
mość pochodzącą od perystaltyki jelit, oddechową, mimowolną
ruchomość gruczołu prostaty czy pochodzącą od zmian napię-
cia mięśniowego. Większość pacjentów z chorobą zlokalizowaną
w miednicy leczona jest w pozycji na plecach. Najczęściej stoso-
wanym unieruchomieniem dla takiej pozycji terapeutycznej jest
podstawka typu Combifix™ (Civco Medical Solutions, Kalona,
IA, USA) bezpośrednio stabilizująca kończyny dolne i pośred-
nio – miednicę. Unieruchomienie to, redukując napięcie mięśni
pośladkowych i mięśni grzbietu, niweluje naturalną krzywiznę
odcinka lędźwiowego kręgosłupa i prowadzi w konsekwencji
do przylegania całej powierzchni pleców do stołu terapeutycz-
nego. Efektem pośrednim stosowania tego unieruchomienia
jest uzyskanie większych odległości pomiędzy odbytnicą i gru-
czołem krokowym niż w przypadku ułożenia naturalnego (bez
podstawki). Jeżeli ułożenie na plecach jest niemożliwe, pacjenci
układani są na brzuchu z wykorzystaniem podstawki brzusznej
(BellyboardTM, Civco Medical Solutions, Kalona, IA, USA) stabi-
lizującej miednicę poprzez mechaniczne odciągnięcie i unieru-
chomienie brzucha w otworze podstawki. Dodatkowym efek-
tem zastosowania tego unieruchomienia jest oddalenie jelit
od obszaru napromieniania, np. narządów rodnych kobiety lub
gruczołu krokowego [14].
Jednym z najczęstszych nowotworów w tej lokalizacji jest
rak prostaty. Wśród mężczyzn zajmuje on trzecie miejsce pod
względem umieralności w Europie wg danych z 2014 roku, zaraz
po raku płuca i odbytnicy [9]. Przygotowując pacjenta do lecze-
nia raka prostaty, należy zwrócić uwagę na istotne problemy
związane z ruchomością samego gruczołu prostaty, na wypeł-
nienie odbytnicy i pęcherza moczowego, czy chociażby napięcie
mięśniowe pacjenta.
Ruchomość prostaty była i jest tematem wielu prac badaw-
czych. Wynosi ona od 2,7 mm+0,7 mm do 6,3+0,2 mm wg M. Pa-
lombarini i wsp. [15], wg D. Bodusz i wsp. od 7-8 mm [16]. Jest
więc organem o dużej ruchomości. Aby ograniczyć ruchomość
gruczołu krokowego, należy zastosować odpowiednie proto-
koły postępowania w trakcie przygotowania do leczenia. Stan-
dardowo stosuje się wypełnienie pęcherza moczowego 500 ml
wody w czasie 30 minut od mikcji, wolną od gazów i opróżnioną
odbytnicę. Często w praktyce klinicznej przed przystąpieniem
do obrazowania TK, jak również już w trakcie leczenia, zaleca się
lekkostrawną dietę, modyfikuje się ilość spożywanych płynów
czy też wspomaga się farmakologicznie przez podanie leków
powodujących rozbicie gazów w jelitach, np. Espumisan, Espu-
tikon i inne. Zapewnia to uzyskanie odtwarzalności podczas ca-
łego kursu RT tak samo jak podczas przygotowania do leczenia.
W celu dalszej eliminacji ruchomości w obrębie miednicy wdraża
się jako standard systemy weryfikacji ułożenia pacjenta pozwa-
lające na wizualizację tkanek miękkich lub struktur kostnych.
Wśród takich systemów wyróżnia się: wizualizację portalową,
tomografię komputerową kilowoltową lub megawoltową wiąz-
ką stożkową (kV-CBCT lub MV-CBCT), system SonArray oparty
na obrazowaniu USG czy megawoltową tomografię komputero-
wą (MVCT). Na śródfrakcyjną ruchomość gruczołu krokowego
wpływ ma czas napromieniania. Wraz ze wzrostem długości se-
ansu radioterapeutycznego wzrasta średnia wartość ruchomo-
ści stercza, co jest związane ze stosowaną techniką radioterapii
[17, 18, 19]. Największą ruchomość zaobserwowano w technice
IMRT, a najmniejszą w łukowej terapii RapidArc [16].
Możliwe jest także zastosowanie specjalnych balonów, eks-
panderów, wprowadzanych przez odbytnicę w obręb prostaty.
Zastosowanie tego typu rozwiązania przynosi wymierne korzyści
w odniesieniu do ruchomości narządu, ograniczają dawki otrzy-
mywane przez odbytnicę. Poprzez zwiększenie odległości pomię-
dzy prostatą a odbytnicą możliwe jest dokładniejsze dostarczenie
promieniowania w obręb gruczołu krokowego, a jednocześnie jej
ograniczenie w przypadku odbytnicy czy pęcherza moczowego
zmniejszając tym samym toksyczność leczenia w nowotworach
prostaty [20]. Na przestrzeni ostatnich 5 lat pojawiło się ponad
20 prac naukowych opisujących przydatność ekspanderów lokali-
zowanych w odbytnicy w radioterapii stercza. Ekspandery hydro-
żelowe ograniczają ruchomość gruczołu krokowego do nawet 1,5
Fot. 5
. Podstawka BellyBoard
Źródło: WCO, ZRII.
Fot. 4
. Podstawka CombiFix
Źródło: WCO, ZRII.
