Inżynier i Fizyk Medyczny 5/2015 vol. 4
295
radioterapia
/
radiotherapy
artykuł naukowy
/
scientific paper
w radioterapii jest bardzo ograniczona [5]. Dane
dotyczące zdarzeń niepożądanych i ich raporto-
wania dotyczą tylko kilku krajów. Pomimo tego,
że istnieją międzynarodowe systemy do rejestracji
i klasyfikacji zdarzeń niepożądanych w Europie:
Belgia – system PRISMA RT i Holandia – system
PRISMA, powołano specjalistyczne zespoły do
opracowania wewnątrzkrajowych systemów re-
jestracji zdarzeń niepożądanych. Wynikało to
z potrzeby zapewnienia większego bezpieczeń-
stwa oraz możliwości propagowania kultury bez-
pieczeństwa w danym kraju. Międzynarodowe
systemy raportowania zdarzeń niepożądanych są
systemami ogólnodostępnymi.
System PRISMA to bardzo dobrze przygoto-
wana platforma do rejestracji zdarzeń niepożą-
danych na poziomie krajowym, która umożliwia
szybką i sprawną wymianę informacji o zdarze-
niach niepożądanych. System ten został zapocząt-
kowany w Holandii. W 2007 roku wdrożono sys-
tem PRISMA RT w Belgii. Poniżej przedstawiono
założenia wdrożenia systemu PRISMA RT w Belgii
(Rys. 2) [6].
Założeniem było wdrożenie systemu PRISMA
RT w 25 ośrodkach stosujących radioterapię.
Status procesu wdrażania systemu w 2013 roku
przedstawiono na rysunku 3 [6].
Na podstawie przeglądu dostępnego piśmien-
nictwa wskazano, że w latach 1975-2007 3125
pacjentów ucierpiało w wyniku wystąpienia zda-
rzeń niepożądanych podczas radioterapii [5]. Ich
przyczyny przedstawiono na rysunku 4 [5]. Należy
pamiętać, iż podana liczba stanowi tylko te zda-
rzenia niepożądane, które zostały uwzględnione
w oficjalnych raportach. Około 1% pacjentów
zmarło z powodu dostarczenia zbyt wysokiej
dawki [5]. W dostępnych bazach danych z lat 1992-
2007 wykazano wśród zdarzeń niepożądanych
4500 przypadków, które mogły mieć potencjalnie
negatywne skutki w procesie leczenia pacjenta
(
near misses
) [5]. Przyczyny powyższych zdarzeń
przedstawiono na rysunku 5 [5].
Jedną z głównych przyczyn występowania zda-
rzeń niepożądanych w radioterapii stanowi dezin-
formacja oraz brak lub błędy w przepływie danych
i informacji wśród personelu. Z danych literaturo-
wych wynika, że ok. 9% wszystkich zdarzeń niepo-
żądanych miało miejsce podczas procesu plano-
wania leczenia, 38% była związana z transferem
danych lub błędną komunikacją, kolejne 18%miało
miejsce już na etapie procesu napromieniania [5].
Pozostałe 35% wynikało z połączenia kilku czynni-
ków na różnych etapach procesu radioterapii [5].
Rys. 2
Założenia wdrożenia systemu PRISMA RT w Belgii . Źródło: [6].
Rys. 3
Stan wdrażania systemu PRISMA RT w Belgii do 2013 roku. Źródło: [5].
Rys. 4
Przyczyny zdarzeń niepożądanych (adverse events) w radioterapii . Źródło: [5].
Rys. 5
Przyczyny zdarzeń, które mogły mieć potencjalnie negatywne skutki (near misses) w radioterapii
Źródło: [5].
Inne systemy
raportowania
Platforma do
raportowania
Metodologia
Sieć połączeń
