vol. 4 5/2015 Inżynier i Fizyk Medyczny
296
radioterapia
\
radiotherapy
artykuł naukowy
\
scientific paper
2001
Koncepcja ROSIS
Formularz i tworzenie bazy
danych
2003
Rozwój systemu ROSIS
Formularz internetowy
Gromadzenie danych
2005
Pierwszy kurs ROSIS
(Risk Managment)
Zmiana logo i strony internetowej
Rozwój strony internetowej
oraz bazy danych
Klasyfikacja ROSIS
ROSIS newsteller
Kursy ROSIS
Pierwszy przegląd zgromadzonych
danych
Nomenklatura zdarzeń niepożądanych
Jednym z głównych problemów związanych ze zdarzeniami niepo-
żądanymi jest brak jednolitej nomenklatury w stosunku do określa-
nia rodzajów tych zdarzeń w radioterapii. Istnieje wiele rodzajów
klasyfikacji zdarzeń niepożądanych w Europie oraz wiele różnych
definicji dotyczących zdarzeń niepożądanych w radioterapii.
IAEA klasyfikuje zdarzenia niepożądane w następujący
sposób:
•
incident
– to niezamierzone zdarzenie związane z procesem
napromieniania, sprzętem, procedurami obowiązującymi w ra-
dioterapii, zdarzenie o potencjalnie negatywnych skutkach
lub inne zdarzenia związane z niezatwierdzeniem dokumen-
tów, wywołujące szkodliwe i nieszkodliwe konsekwencje lub
potencjalne konsekwencje, które są istotne
z punktu widzenia zapewnienia bezpieczeń-
stwa pacjentowi;
•
near miss
– zdarzenie o potencjalnie istot-
nym znaczeniu, któremogłoby spowodować
wystąpienie zdarzenia niepożądanego [7].
Inne określenia stosowane podczas de-
finiowania zdarzeń niepożądanych według
Międzynarodowej Agencji Energii Atomowej
to:
events
,
mistakes
,
misadministration
,
unusual
occurrences
,
discrepancies
,
adverse events
[7].
Klasyfikacja zdarzeń niepożądanych według
WHO przedstawiono poniżej:
•
patient safety incident
– zdarzenie lub wydarzenie, które
może spowodować lub spowodowało niepożądane szkody
na zdrowiu pacjenta;
•
adverse event
– zdarzenie, które wywołuje szkody na zdro-
wiu i życiu pacjenta;
•
near miss
– zdarzenie, które nie wywołało szkody na zdro-
wiu pacjenta, ale mogłoby spowodować, gdyby nie zostało
wcześniej wykryte (znane także pod pojęciem
close call
);
•
error
– niewykonanie planowanego działania, które zostało
zaplanowane lub zastosowanie nieprawidłowego planu le-
czenia, które skutkuje wystąpieniem zdarzenia niepożąda-
nego [8].
Jedna z podstawowych klasyfikacji sformułowana w raporcie
pt.:
A Reference Guide for Learning from Incidents in Radiation Tre-
atment
opublikowanym przez Health Technology Assessment
opierała się na prawdopodobieństwie wystąpienia zdarzenia
niepożądanego i poziomu niebezpieczeństwa wynikającego
z wystąpienia danego zdarzenia niepożądanego [9]. Powyższa
klasyfikacja prezentuje, że wraz ze wzrostem dotkliwości skut-
ków (
increasing severity
) danego zdarzenia zmniejsza się prawdo-
podobieństwo jego wystąpienia
likelihood
(Rys. 6) [9].
Pomimo dostępności szczegółowych raportów dotyczących
zgłoszonych zdarzeń niepożądanych w radioterapii, które wyda-
rzyły się w ciągu ostatnich 30 lat [9, 17, 18], większość zdarzeń
niepożądanych zostaje nierozpoznana, nie podlega raportowa-
niu lub zostaje nieopublikowana w literaturze.
Przykłady europejskich systemów
raportowania zdarzeń niepożądanych
w radioterapii
ROSIS –
Radiation Oncology
Safety Information System
ROSIS (
Radiation Oncology Safety Information System
) to system
raportowania zdarzeń niepożądanych, który stanowi ważne
narzędzie do gromadzenia, analizy i wyciągania lekcji na przy-
szłość z zaistniałych zdarzeń niepożądanych. System został
zainicjowany w 2011 roku przez ESTRO (
European Society for
Radiotherapy and Oncology
) i miał służyć do zbierania i wymiany
informacji na temat zdarzeń niepożądanych w radioterapii. Na
rysunku 7 przedstawiono rozwój systemu ROSIS od roku 2001
do 2009 [11].
ROSIS jest internetową dobrowolną bazą danych służącą do
raportowania i gromadzenia danych dotyczących zdarzeń nie-
pożądanych w radioterapii. Działalność grupy ekspertów zwią-
zanych z systemem ROSIS dotyczy również organizacji różnego
rodzaju kursów i warsztatów dotyczących zapewnienia bezpie-
czeństwa w radioterapii oraz sposobu raportowania zdarzeń
niepożądanych w radioterapii.
SystemROSIS stanowi jedną z większych baz danych służących
do rejestracji i klasyfikacji zdarzeń niepożądanych w Europie.
Rys. 6
Klasyfikacja zdarzeń niepożądanych według raportu A Reference Guide for
Learning from Incidents in Radiation Treatment opublikowanego przez Health Tech-
nology Assessment. Źródło: [9].
Rys. 7
Rozwój systemu ROSIS od 2001 do 2009 roku. Źródło: [12].
