Inżynier i Fizyk Medyczny 5/2015 vol. 4
297
radioterapia
/
radiotherapy
artykuł naukowy
/
scientific paper
Obecnie zarejestrowane w systemie ROSIS ośrodki radiotera-
peutyczne reprezentują ponad 150 000 pacjentów, 343 ośrodki
teleradioterapii oraz 114 ośrodków brachyterapii [10, 11].
Główne cele systemu ROSIS:
1.
Ustanowienie międzynarodowego systemu raportowania
zdarzeń niepożądanych w radioterapii oraz korzystanie ze
zgromadzonych raportów w celu zmniejszenia ryzyka wy-
stąpienia podobnych zdarzeń w przyszłości.
2.
Gromadzenie i analizowanie informacji na temat powsta-
wania, wykrywania i korekcji zdarzeń niepożądanych
w radioterapii.
3.
Upowszechnianie wyników z systemu w formie raportów
i szeroko rozumiane promowanie wiedzy o zdarzeniach nie-
pożądanych w radioterapii oraz promowanie kultury bez-
pieczeństwa w radioterapii onkologicznej.
Sposób klasyfikacji zdarzeń niepożądanych według systemu
ROSIS przedstawiono na rysunku 8 [11]. Klasyfikacja zdarzeń
niepożądanych według ROSIS polega na określeniu przyczyn,
które wywołały rejestrowane w systemie ROSIS zdarzenie
niepożądane. Następnym krokiem jest dokonanie oceny, jak
poważne w skutkach jest zgłaszane zdarzenie niepożądane,
a także określenie sposobów wykrycia danego zdarzenia niepo-
żądanego [11].
System ROSIS to przede wszystkim poprawa bezpieczeństwa
poprzez:
1.
umożliwienie ośrodkom radioterapii raportowania oraz
przeglądu raportów ze zdarzeń niepożądanych;
2.
zbieranie i analizę informacji ze zdarzeń niepożądanych, ich
wykrywania, analizę ryzyka oraz naprawę ich skutków;
3.
upowszechnianiewyników raportów ze zdarzeń niepożąda-
nych oraz promocję świadomości istnienia zdarzeń niepo-
żądanych, a także kultury bezpieczeństwa w radioterapii.
SAFRON –
Safety in Radiation Oncology
SAFRON stanowi zintegrowany, dobrowolny system raporto-
wania zdarzeń niepożądanych i niebezpiecznych sytuacji w ra-
dioterapii. System dysponuje bardzo dobrze przygotowanym,
przejrzystym i zrozumiałym formularzem dedykowanym do re-
jestracji zdarzeń niepożądanych, który zawiera szczegółowe in-
formacje na temat sprzętu, personelu, a także środowiska pracy.
System SFRON został utworzony i rozwija się z inicjatywy IAEA.
Jest systemem dynamicznym mającym szerokie zastosowanie
w raportowaniu zdarzeń niepożądanych. Uwzględnia wdraża-
nie nowych technologii i procesów w radioterapii oraz wspiera
edukację w zakresie zdarzeń niepożądanych i promocję kultury
bezpieczeństwa w środowisku pracy. Integruje retrospektywne
raportowanie zdarzeń niepożądanych z prospektywną ich anali-
zą (Rys. 9) [12]. SAFRON współpracuje również z innymi systema-
mi do raportowania zdarzeń niepożądanych, m.in. z systemem
ROSIS. Posiada w swojej bazie danych ponad 1100 zarejestrowa-
nych przypadków [12].
PRISMA-RT –
Prevention, Recovery
and Information System for Monitoring
and Analysis in RadioTherapy
System PRISMA został utworzony w Holandii na potrzeby rapor-
towania zdarzeń niepożądanych na poziomie krajowym. Stwo-
rzył i rozwinął go Van der Shaaf z Eindhoven University of Tech-
nology w Holandii. Pierwotnie dedykowany był do raportowania
zdarzeń niepożądanych wynikających z błędów ludzkich w prze-
myśle chemicznym. Obecnie został zaimplementowany w wielu
innych dziedzinach, m.in. w przemyśle produkcji stali, produkcji
energii, a także w służbie zdrowia.
Z inicjatywy Petra Reijndersa z ośrodka MAASTRO (Maastricht,
The Netherlands) i przy współpracy z holenderskim towarzy-
stwem radioterapii w 2008 roku opracowano system PRISMA-RT,
którego głównym celem było usprawnienie procesów w radiote-
rapii i zwiększenie bezpieczeństwa pacjentów poprzez porówna-
nie przyczyn zdarzeń w poszczególnych ośrodkach radioterapii.
Celem systemu PRISMA jest gromadzenie danych dotyczących
zdarzeń niepożądanych i budowanie na ich podstawie baz danych
służących do eliminowania potencjalnych błędów, któremogą przy-
czynić się do powstawania zdarzeń niepożądanych, skutkiem czego
była optymalizacja procesu. Na podstawie doświadczeń systemu
PRISMAwHolandii powstała podobna bazawBelgii PRISMA-RT.be,
której podlega 25 ośrodków radioterapeutycznych. Ze względu na
przydatność metodologii PRISMA i systematycznego generowania
danych zarówno jakościowych, jak i ilościowych w ogólnie dostęp-
nej sieci PRISMA-RT na całym świecie, system ten zdobywa coraz
szersze grono zwolenników. Obecnie kilka innych państw wyraziło
chęć zaimplementowania systemu PRISMA w swoim kraju.
Rys. 8
Klasyfikacja zdarzeń niepożądanych według systemu ROSIS. Źródło: [11].
Rys. 9
System raportowania zdarzeń niepożądanych SAFRON. Źródło: [12].
KLASYFIKACJA ROSIS
DETEKCJA
ZDARZENIE
PRZYCZYNY,
CZYNNIKI
ZNACZENIE
ZDARZENIA
SAFRON
RAPORT
INNE SYSTEMY
INNE
INFORMACJE
LOKALNE
INFORMACJE
SZERZENIE
INFORMACJI
WSKAZÓWKI,
WYTYCZNE
