vol. 4 5/2015 Inżynier i Fizyk Medyczny
298
radioterapia
\
radiotherapy
artykuł naukowy
\
scientific paper
Dyskusja
Zdarzenia niepożądane w radioterapii nie są rzadkością. Ryzyko
łagodnych lub umiarkowanych szkód na zdrowiu i życiu pacjen-
ta wynikających z błędów w procesie radioterapii wynosi około
1500 na milion kursów radioterapii, co jest o wiele niższe niż nie-
pożądane skutki wynikające ze stosowania farmakoterapii (oko-
ło 65 000 na milion) [14].
Nie jest możliwe zminimalizowanie występujących zdarzeń nie-
pożądanych do zera, niemniej jednak powinnyśmy dążyć do obni-
żenia ich liczby do tak niskiego poziomu, jak to możliwe. Według
publikacji autorstwa Duffey RB, Saul JW zajmujących sięmodelami
ryzyka, błędy zawsze mogą być minimalizowane do minimum po-
przez istniejące doświadczeniewynikające z efektywnego systemu
zarządzania ryzykiem, a także wyciąganie lekcji na przyszłość z do-
stępnych w literaturze raportów zdarzeń niepożądanych [16].
Funkcjonujące systemy do rejestracji i klasyfikacji zdarzeń nie-
pożądanych w radioterapii mają jeden wspólny cel – stworzyć
bazę danych, na podstawie której możliwe będzie uniknięcie po-
dobnych zdarzeń w przyszłości.
Głównymi systemami do rejestracji i klasyfikacji zdarzeń niepo-
żądanych w Europie są ROSIS i SAFRON. Wniektórych państwach,
takich jak Holandia czy Belgia, narodziła się potrzeba stworzenia
systemów do raportowania zdarzeń na poziomie krajowym. Sys-
tem PRISMA, który został z sukcesem wdrożony w powyższych
państwach, opiera się na trzech filarach: metoda opisu zdarzenia
niepożądanego za pomocą drzewa przyczynowo-skutkowego
(
Casual Tree
), klasyfikacja zdarzeń niepożądanych za pomocą ECM
(
Eindhoven Classification Model
) oraz wykorzystywanie systemu
Action Matrix do kodowania przyczyn zdarzeń niepożądanych.
W pierwszym kroku za pomocą drzewa przyczynowo-skutko-
wego wizualizujemy zdarzenie niepożądane, co umożliwia nam
zidentyfikowanie czynników, okoliczności, które miały wpływ na
zaistniałe zdarzenie niepożądane (Rys. 10).
System PRISMA kategoryzuje zdarzenia niepożądane ze
względu na dwa typy błędów:
1.
Active failures
– zdarzenia niepożądane spowodowane błę-
dem ludzkim;
2.
Latent conditions
– zdarzenia niepożądane spowodowane
błędem działania systemu, a także błędnymi decyzjami
przy projektowaniu, budowaniu oraz zarządzaniu.
W modelu klasyfikacji Eindhoven rozpatrywane są oba typy
zdarzeń niepożądanych. Sekcja dotycząca zdarzeń niepożą-
danych wywołanych błędem ludzkim opiera się na SRK-model
opracowanym przez Rasmussena, który rozwinął podstawowy
model błędów ludzkich, bazując na trzech poziomach:
1.
Umiejętności pracowników.
2.
Obowiązujące normy i przepisy oraz ich przestrzeganie.
3.
Wiedza pracowników.
Model klasyfikacji Eindhoven rozróżnia dwa typy ukrytych
błędów: techniczne i organizacyjne. Czynniki techniczny i orga-
nizacyjny często przyczyniają się do błędów utajonych i zostają
poddane jako pierwsze analizie przy klasyfikacji przyczyn po-
wstania zdarzenia niepożądanego. Błędy związane z czynnikiem
ludzkim są poddane analizie w następnej kolejności.
Opracowany w Holandii system PRISMA w odróżnieniu od mię-
dzynarodowych systemów ROSIS I SAFRON jest systemembardziej
kompleksowym jeżeli chodzi o analizę danego zdarzenia niepożąda-
nego. W systemach ROSIS I SAFRON formularz do rejestracji zda-
rzenia niepożądanego ma bardziej ogólny charakter, nie dokonuje
się wnikliwej analizy zaistniałego zdarzenia niepożądanego, jak to
ma miejsce w modelu PRISMA, dlatego też istnieje potrzeba wdra-
żania obligatoryjnych systemów do rejestracji i klasyfikacji zdarzeń
niepożądanych na poziomie kraju. Umożliwi to bardziej wnikliwą
analizę przyczyn i skutków zdarzeń niepożądanych. System ROSIS
I SAFRON bardziej skupiają się na możliwości zarejestrowania zaist-
niałego zdarzenia, dokonując analizy przyczynwmniejszym stopniu
aniżeli systemy na poziomie krajowym, jakim jest systemPRISMA.
System ROSIS posługuje się formularzem zgłoszenia zdarze-
nia niepożądanego, który jest podzielony na dwie części. Pierw-
sza część dotyczy rejestracji jednostki: wyposażenia, procedur,
natomiast druga część dotyczy zebrania informacji o zaistniałym
zdarzeniu niepożądanym. Strukturę formularza rejestracyjnego
przedstawiono w tabeli 1 [30].
Liczba ośrodków zarejestrowanych w systemie wzrasta w bar-
dzo szybkim tempie. Na początku 2009 roku wynosiła 101: 70
z Europy i od 2 do 12 z każdego z poniższych regionów:
1.
Afryka,
2.
Azja,
3.
Australia i Pacyfik,
4.
Północna Ameryka,
5.
Południowa i Środkowa Ameryka.
Rys. 10
Struktura Casual Tree. Źródło: [29].
