Page 34 - IFM_201405_v9.indd

vol. 3 5/2014 Inżynier i Fizyk Medyczny 248
artykuł \ article radioterapia \ radiotherapy
Konturowanie narządów
zdrowych oraz targetów
Przygotowanie planu leczenia energią jonizującą realizowanego
zaawansowanymi technikami, takimi jak IMRT ( Intensity Modulated
Radiation Therapy ) oraz VMAT (Volumetric Modulated Arc Therapy)
jest wieloetapowe (Rys. 1).
(Clinical Target Volume). Przykładowo, według atlasów amerykań-
skich konturowanie obszaru gruczołu piersiowego po zabiegu
oszczędzającym uwzględnia gruczoł piersiowy wraz ze skórą [11],
zaś zgodnie z publikacjami europejskimi, CTV obejmuje pierś bez
skóry [12, 13]. Różne są także koncepcje definiowania obszaru tzw.
CTV wysokiego, średniego i niskiego ryzyka oraz przypisywania da-
wek terapeutycznych w zakresie nowotworów głowy i szyi [14-16].
Problematyka wrysowywania obszarów do radioterapii jest szero-
ko podejmowana w literaturze przedmiotu [17-19].
Sposób konturowania narządów zdrowych także odgrywa bardzo
istotną rolę w procesie przygotowywania planu leczenia. Dotyczy to
szczególnie narządów parzystych, np. płuca i nerki. Zgodnie z zale-
ceniami (QUANTEC) opublikowanymi na łamach International Journal
of Radiation Oncology Biology Physics w 2010 roku, narządy te należy
konturować razem, a dawkę raportować dla wspólnej objętości [20].
W większości badań dotyczących nowotworu piersi rekomendowa-
ne dawki tolerancji podawane są osobno dla płuca po stronie na-
promienianej oraz dla płuca po stronie przeciwległej [21-23]. Innym
problemem, jaki pojawia się przy szacowaniu dawki tolerancji dla
tkanki płucnej, to jej objętość, którą należy uwzględnić przy plano-
waniu terapii nowotworu płuc – czy należy wyłączyć do liczenia daw-
ki w zdrowej tkance objętość PTV [24] czy też tylko CTV [25] lub GTV
[26]. Podobna sytuacja ma miejsce w przypadku rdzenia kręgowego,
gdzie konturowanie kanału kręgowego [27] istotnie zwiększa obję-
tość w stosunku do rzeczywistej objętości rdzenia kręgowego [28].
Nieprawidłowe konturowanie obszarów tarczowych i narządów
zdrowych wpływa na błędną realizację radioterapii w jej kolejnych
etapach przygotowania planu leczenia i analizy histogramu dawka
– objętość oraz niesie ryzyko niewłaściwego dopasowania struktur
anatomicznych w czasie weryfikacji ułożenia pacjenta na aparacie
terapeutycznym IGRT (Image-Guided Radiation Therapy).
Techniczne aspekty IMRT i VMAT
Po wrysowaniu obszarów tarczowych i narządów zdrowych, przypi-
saniu dawek terapeutycznych i dawek tolerancji dla OAR, możliwe
jest przygotowanie planu leczenia. I tu otwiera się szereg możliwo-
ści – począwszy od techniki 2D (dwuwymiarowej), poprzez technikę
konformalną 3D (trójwymiarową), na zaawansowanych technikach
radioterapii IMRT kończąc. Technika konformalna 3D jest bardzo
powszechnie stosowana, umożliwia szybkie przygotowanie planu
leczenia, nie wymaga weryfikacji planu terapii na przyśpieszaczu
liniowym. Realizowana jest przy użyciu niewielkiej ilości jednostek
monitorowych, co wpływa na krótki czas napromieniania [29]. Po-
mimo że w technice 3D kształty pola terapeutycznego dostosowa-
ne są do kształtu obszaru tarczowego, sąsiadujące narządy zdrowe
otrzymują wysoką dawkę i narażone są na wystąpienie późnego
odczynu popromiennego [30, 31]. Dlatego technika ta jest obec-
nie bardzo rzadko stosowana w leczeniu nowotworów m.in. głowy
i szyi oraz prostaty, w przypadku których większość planów realizo-
wanych jest z pomocą techniki IMRT [32, 33].
IMRT (Intensity Modulated Radiation Therapy ) jest techniką, w któ-
rej w czasie seansu terapeutycznego kształt pola terapeutycznego
Rys. 1 Etapy realizacji radioterapii
Ułożenie pacjenta w stabilnej, odtwarzalnej pozycji, wykonanie
CT do planowania leczenia, a następnie wrysowanie obszarów tar-
czowych i narządów krytycznych to początek procesu przygotowa-
nia pacjenta do napromieniania. Bardzo często wykorzystuje się do
konturowania dane pochodzące z badania MR lub PET CT w celu
precyzyjnego wyznaczenia obszaru guza pierwotnego bądź prze-
rzutowych węzłów chłonnych [4-7]. We współczesnej radioterapii
bardzo istotne jest dokładne wrysowanie przez lekarza obszarów
tarczowych i narządów ryzyka OAR (Organ at Risk). Przy wrysowy-
waniu obszarów węzłowych bardzo pomocne są atlasy dostępne
na stronach internetowych RTOG (Radiation Therapy Oncology
Group) [8 ] bądź w podręcznikach poświęconych konturowaniu [8].
Znacznie więcej kontrowersji wywołuje wrysowanie obszaru CTV
Ułożenie pacjenta w stabilnej i odtwarzalnej pozycji,
wykonanie unieruchomienia.
Objętościowa akwizycja danych
na tomografii komputerowej.
Transfer danych do systemu planowania leczenia.
Konturowanie targetów i narządów zdrowych (OAR).
Specyfikacja dozymetryczna dla targetów i OAR.
Przygotowanie planu leczenia
(SW IMRT, SW IMRT, IMAT).
Analiza rozkładu dawki w obszarach tarczowych
i OAR (DVH).
Weryfikacja planu leczenia na przyśpieszaczu
liniowym.
Weryfikacja ułożenia pacjenta na przyśpieszaczu
liniowym przed frakcją radioterapii.
Napromienienie pacjenta.
Weryfikacja poza przyjętą tolerancją
dla gammy.