Page 40 - IFM_201405

vol. 3 5/2014 Inżynier i Fizyk Medyczny

254

radioterapia

\

radiotherapy

artykuł naukowy

\

scientific paper

wymiarach (3D) do struktury CTV wyznacza poprawnie obszar,

który powinien zostać napromieniony – ITV. U wszystkich leczo-

nych pacjentek zaobserwowano, że ułożenie w pozycji na ple-

cach z uniesionymi ramionami za głową wymusza korzystniejszy

w tej sytuacji tryb oddychania przeponowo-brzusznego, co mi-

nimalizuje przemieszczanie się ściany klatki piersiowej w kierun-

ku AP/PA [7, 8].

Radioterapia konformalna wymaga potraktowania każdego

pacjenta indywidualnie z uwagi na niepowtarzalną geometrię.

Z tego powodu każda powstała w SPL struktura jest unikalna

w swoim kształcie i objętości. Odmienność w budowie klatki

piersiowej pacjentek (Fot. 4) skutkuje tym, że wykonanie pla-

nu leczenia dla każdej z nich wymaga podejścia indywidualne-

go oraz charakterystycznego układu wiązek łukowych, kąta

kolimatora czy zastosowanych energii wiązek fotonowych.

Na fotografii 4 zaprezentowano, zarówno w płaszczyźnie po-

przecznej jak i czołowej, zróżnicowanie struktury obszarów do

napromienienia określonych przez lekarza radioterapeutę. Roz-

ległość, kształt oraz poziom skomplikowania i rozmieszczenia

przestrzennego tych obszarów zdeterminowały wybór techni-

ki VMAT do wykonania planu leczenia. Przygotowanie dla pre-

zentowanych przypadków konwencjonalnej radioterapii 3D-RT

wiązkami stacjonarnymi okazało się nieefektywne z uwagi na

konieczność ominięcia struktur krytycznych przylegających do

obszaru tarczowego. Wszystkie pacjentki zakwalifikowano do

radioterapii łukowymi wiązkami dynamicznymi VMAT. Realizacja

planu VMAT, z uwagi na krótszy czas realizacji na akceleratorze,

jest bardziej komfortowa dla pacjentki i poprzez zmniejszo-

ne ryzyko przemieszczenia się obszaru tarczowego w trakcie

dostarczania dawki (

intra-fraction motion

) ostatecznie wpływa

na dobrą jakość realizacji planu [9-11].

W przypadku klatki piersiowej przykładowy geometryczny

układ wiązek w technice VMAT mogą stanowić naprzeciwległe

łuki tangencjalne, tzw.: 2s-VMAT lub tVMAT – VMAT tangencjal-

ny (powszechnie zwany „motylem” (Fot. 5a)). Izocentrumwiązek

łukowych zwykle zlokalizowane jest w okolicy obszaru tarczo-

wego, w połowie jego długości w osi Y. Przeciwległe wiązki łuko-

we rozpięte są zwykle na łukach o szerokości 40°-70°.

Drugim rozwiązaniem dla techniki łukowej w klatce piersiowej

jest tzw. 1s-VMAT lub cVMAT – łuk w kształcie litery „c” o kącie

realizacji około 180°-270° (Fot. 5b). Wpraktyce jednak okazało się,

że najlepsze rezultaty w rozkładzie dawki daje połączenie obydwu

opisywanych technik (Fot. 5c), przy czym najczęściej sprawdzają

się wiązki mieszane, tj. tVMAT realizowany wiązką fotonową 10

MV, a cVMAT – wiązką fotonową 6 MV. Łuki nie muszą pokrywać

się w swoim zakresie kątowym, tzn. kąt początkowy (końcowy)

łuku c oraz kąt początkowy jednego z łuków tangencjalnych nie

muszą być sobie równe (Fot. 5c). Kąt skrętu kolimatora, dobierany

ze względu na optymalne dopasowanie brzegów listków kolima-

tora MLC do kształtu ITV, zwykle wynosi od 0° do 15°. Napromie-

nianie pacjentki za każdym razem poprzedzone jest wykonaniem

obrazowania CBCT (XVI, Elekta) lub obrazowania

Symmetry

(obra-

zowanie 4D-CBCT realizowane na akceleratorze Elekta Synergy)

zgodnie z opracowanym protokołem. Wybrane parametry pla-

nów wykonanych w SPL Monaco v.5.000.002 w opisywanej tech-

nice cVMAT+tVMAT zawarto w tabeli 1.

Przedstawione w tabeli 1 parametry (m.in.

auto flash margin

,

zakresy kątowe, liczba łuków i odpowiadające im energie foto-

nowe, minimalna szerokość

segmentu) są propozycjami,

szablonami wyjściowymi dla

procesu planowania w SPL

Monaco 5.000.002. Wszystkie

te parametry są indywidualnie

dobierane na potrzeby kon-

kretnego przypadku. Rezulta-

ty w postaci rozkładów dawek

w przykładowych planach le-

czenia prezentowane są na fo-

tografii 6.

Analizując rozkłady dawek

w prezentowanych, jak rów-

nież we wszystkich przygoto-

wanych opisywaną techniką

leczenia wiązkami dynamicz-

nymi planach, należy pamię-

tać o współistnieniu obszaru

niskich dawek (5-10% dawki

planowanej),

obejmujących

większą część ciała pacjenta

w porównaniu z konwencjonal-

nymi tangencjalnymi wiązkami

Fot. 4

Różnorodność kształtu obszaru PTV w płaszczyznach poprzecznej oraz czołowej. Target zaznaczono kolorem czerwo-

nym. Kolorem żółtym (prawy górny róg) wyróżniony został bolus indywidualny.

Fot. 5

Sposoby realizacji technik łukowych VMAT w napromienianiu klatki piersiowej: a) tVMAT – układ łuków tangencjalnych,

b) cVMAT – 1 łuk o realizowanym kącie 180°-270°, c) kombinacja łuków tangencjalnych tVMAT z łukiem cVMAT

Page 40 - IFM_201405_v9.indd