Page 38 - IFM_201405

vol. 3 5/2014 Inżynier i Fizyk Medyczny

252

radioterapia

\

radiotherapy

artykuł naukowy

\

scientific paper

Problematyka zagadnienia

W coraz większej liczbie przypadków radioterapii piersi poddanych

oszczędzającej chirurgii bądź ściany klatki piersiowej po mastekto-

mii, przygotowanie planów leczenia klasyczną techniką radiote-

rapii 3D-RT wiązkami tzw. tangencjalnymi oraz ich realizacja oka-

zuje się być trudne i czasochłonne. Wprowadzenie do codziennej

radioterapii szybszych technik dynamicznych stanowi doskonałe

rozwiązanie w tych szczególnych przypadkach. Ewolucja w radio-

terapii sprowadza się do zmiany w spojrzeniu na sposób planowa-

nia i realizacji napromieniania. Na zmiany te w znaczący sposób

wpływają różne aspekty medyczne, determinujące obszary wy-

znaczone do napromieniania. Częstsza skłonność fizykówmedycz-

nych do przygotowywania planów w technikach dynamicznych

związana jest w dużej mierze ze stopniem skomplikowania i sposo-

bem konturowania obszarów tarczowych (np. piersi, ściany klatki

piersiowej i węzłów chłonnych w danej lokalizacji). W radioterapii

nowotworów piersi spotykamy się np. z równoczesnym napromie-

nianiem gruczołu piersiowego oraz loży po guzie nowotworowym

zróżnicowanymi dawkami frakcyjnymi dostarczanymi przez wiązki

dynamiczne SIB (

Simultaneous Integrated Boost

) [1-4]. Celem tego

rozwiązania jest rezygnacja z wykorzystania wiązek elektrono-

wych w radioterapii obszaru boostu, jak również skrócenie czasu

potrzebnego na leczenie pacjenta. Wdalszym ciągu jednak u wielu

pacjentów techniki konwencjonalnej radioterapii 3D-RT spełniają

doskonale swoją rolę i są z powodzeniem stosowane. Coraz czę-

ściej jednak zdarza się, że uwarunkowania anatomii pacjenta powo-

dują, że jedynie zastosowanie techniki VMAT (

Volumetric Modulated

Arc Therapy

) pozwala na wykonanie optymalnego planu leczenia

– planu, który spełnia wymagania pod względem rozkładu dawek

zarówno w obszarze tarczowym, jak i strukturach krytycznych,

z zachowaniem stosunkowo krótkiego czasu napromieniania oraz

możliwości jego realizacji przez akcelerator [4-6]. Pojawienie się na

rynku nowych, korzystniejszych i szybszychw samej realizacji przez

akcelerator sposobów dostarczania dawki spowodowało, że w bar-

dzo płynny sposóbmetody dynamiczne zostały przyswojone przez

ośrodki radioterapii przystosowane do ich realizacji.

Omawiane plany leczenia zrealizowano przy wykorzystaniu

trzech aparatów Elekta Synergy, wyregulowanych pomiędzy

sobą pod względem parametrów geometrycznych oraz dozy-

metrycznych w granicach przyjętych przez użytkownika tole-

rancji. Akceleratory Elekta Synergy wyposażono w 160-listkowy

kolimator MLC (

Multi Leaf Collimator

) o handlowej nazwie Agili-

ty (szerokość listka w izocentrum akceleratora wynosi 0,5 cm,

prędkość przesuwu listka – 6,5 cm/s, dokładność pozycjonowa-

nia listka – 0,1 mm). Obrazowanie CBCT (

Cone Beam Computed

Tomography

) na akceleratorze Elekta Synergy realizowano zgod-

nie z przyjętym protokołem, poprzez wykorzystanie objętościo-

wej rekonstrukcji obrazów XVI (

Xray Volumetric Imaging

), uzyska-

nych za pomocą wiązki kilowoltowej (kV). Cały proces leczenia

pacjenta ze zdiagnozowaną chorobą nowotworową składa się

z chronologicznie poukładanych etapów, przy czym przejście do

kolejnego kroku wymaga pełnej realizacji wszystkich procedur

poprzedzających. Przy przygotowaniu pacjenta zakwalifikowa-

nego do radioterapii zastosowano następujące etapy (składają-

ce się z zadań niezbędnych do realizacji całego procesu):

Etap I: Wstępne przygotowanie do radioterapii.

a)

Wykonanie bolusa indywidualnego, jeśli jest konieczny.

b)

Wybór sposobu ułożenia pacjenta oraz rodzaju unierucho-

mienia w zależności od lokalizacji nowotworu.

Etap II: Tomografia komputerowa do planowania radioterapii

wraz z wirtualną symulacją.

a)

Obrazowanie pacjenta z jednoczesnym zbieraniem sygnału

oddechowego pozwalającego na rekonstrukcję różnych faz

oddechowych.

b)

Wykonanie tatuażu skórnego punktu referencyjnego lub

izocentrum planu leczenia.

Etap III: Przygotowanie planu leczenia.

a)

Konturowanie obszaru tarczowego oraz struktur krytycz-

nych przez lekarza prowadzącego.

b)

Akceptacja obszaru tarczowego oraz struktur krytycznych

przez lekarza nadzorującego.

c)

Przygotowanie planu leczenia przez fizyka medyczne-

go, akceptacja planu przez specjalistę w dziedzinie fizyki

medycznej.

d)

Analiza i akceptacja planu leczenia przez lekarza prowadzą-

cego i nadzorującego.

Etap IV: Weryfikacja planu.

a)

Przygotowanie planów QA (

Quality Assurance

) dla planu

zaakceptowanego.

b)

Weryfikacja planu poprzez bezpośredni pomiar na akcele-

ratorze lub obliczenia niezależnym systemem planowania

leczenia (SPL).

Etap V: Przygotowanie karty leczenia napromienianiem oraz

przekazanie planu do realizacji.

Schemat postępowania

Materiał w opisywanej metodzie stanowią pacjentki z różnym

stopniem zaawansowania choroby nowotworowej oraz w róż-

nym wieku, zakwalifikowane do uzupełniającej radioterapii

obszaru klatki piersiowej. Kryterium wyboru prezentowanych

przypadków stanowił niekonwencjonalny obszar tarczowy jako

podstawa decyzji o wyborze terapii wiązkami dynamicznymi.

Etapy w realizacji radioterapii klatki piersiowej oraz piersi (po

operacji oszczędzającej) z wykorzystaniem technik dynamicz-

nych scharakteryzowano poniżej.

Etap I: Wstępne przygotowanie

pacjentki do radioterapii.

W trakcie kwalifikacji pacjentki do radioterapii ściany klatki pier-

siowej oceniane są przez lekarza kwalifikującego geometrię

ściany oraz wygląd blizny do napromieniania. W przypadku du-

żej nieregularności w obszarze blizny zleca się wykonanie w mo-

delarni silikonowego bolusa indywidualnego, uzupełniającego

Page 38 - IFM_201405_v9.indd