Page 36 - IFM_201405_v9.indd

vol. 3 5/2014 Inżynier i Fizyk Medyczny 250
artykuł \ article radioterapia \ radiotherapy
3D CRT vs VMAT), co zmniejsza ryzyko popełnienia błędu związa-
nego z wewnątrzfrakcyjną ruchomością [46]. Zastosowanie tech-
niki zmniejszającej toksyczność ze strony płuc w napromienianiu
zaawansowanego niedrobnokomórkowego raka płuca jest szcze-
gólnie istotne przy leczeniu skojarzonym z chemioterapią, gdzie
obserwuje się wysoką toksyczność leczenia. Wśród pacjentów na-
promienianych techniką IMRT zaobserwowano mniejszą toksycz-
ność ze strony płuc w porównaniu z techniką 3D CRT oraz wydłu-
żenie czasu całkowitego przeżycia tej grupy chorych w dwuletnim
okresie obserwacji [47]. Podobnie w nowotworze prostaty wyka-
zano, że eskalacja dawki całkowitej możliwa dzięki technice IMRT
poprawia wyniki leczenia z jednocześnie akceptowalną toksyczno-
ścią ze strony układu moczowego i pokarmowego [48-50]. Analiza
dozymetryczna planów techniką 3D CRT, IMRT (5pól SS) VMAT (łuk
częściowy) wykazuje znacznie lepszy rozkład dawki w odbytnicy
i pęcherzu moczowym z jednoczesnym zastosowaniem mniejszej
ilości MU w planach realizowanych techniką VMAT niż IMRT [51].
Wykazano także mniejszą ilość MU i krótszy czas napromieniania
potrzebny do realizacji planu VMAT niż w planie z zastosowaniem
9 pól SW IMRT. W badaniu codziennie wykonywano weryfikacje
położenia znaczników w prostacie (przed i po radioterapii) w celu
oszacowania wewnątrzfrakcyjnej ruchomości narządu. Wektor
przesunięcia prostaty jest mniejszy u pacjentów napromienianych
techniką VMAT (4,7% vs 16,7%), co zmniejsza ryzyko popełnienia
błędu geograficznego w czasie seansu radioterapii [52].
Techniki SS, SW IMRT i VMAT umożliwiają podanie symultanicz-
nego boostu na obszar wydzielony. W badaniu Shaffera oceniono,
która technika radioterapii (9 pól SW IMRT czy SA VMAT) umożliwia
podanie boostu na większy obszar prostaty do dawki 88,8 Gy. Wy-
kazano, że realizacja planu techniką VMAT zapewnia podanie zapla-
nowanej dawki w 69% objętości prostaty (w stosunku do 64% w SW
IMRT), przy jednocześnie akceptowalnym rozkładzie dawek w na-
rządach zdrowych. Ilość jednostek monitorowych i czas ekspozycji
są mniejsze w planie VMAT (946 MU vs 1819 MU, 3,7 min vs 9,6 min)
[53]. Wykazano również, że technika VMAT umożliwia napromienia-
nie kilku obszarów guza języka do różnych dawek w zależności od
jego aktywności metabolicznej obserwowanej w PET [54].
IMRT a ryzyko wtórnych nowotworów
indukowanych radioterapią
Ilość jednostek monitorowych, obok takich parametrów jak kształt
i rozmiar segmentów, rozproszenie i przeciek promieniowania
w kolimatorze wpływają na dawkę integralną, czyli objętość zdro-
wej tkanki otrzymującej promieniowanie [55]. W planach realizo-
wanych techniką VMAT i IMRT większa objętość tkanek zdrowych
pozostaje w obszarze niskiej dawki niż w planach 3D CRT, przy czym
objętość tkanek zdrowych w zakresie dawek niskich (< 5 Gy) jest
większa w VMAT niż w klasycznych formach IMRT, zaś w zakresie
dawek średnich (20 Gy) większa w IMRT niż w VMAT [56]. Wraz ze
wzrostem dawki integralnej nasuwa się pytanie o ryzyko wtórnych
nowotworów indukowanych radioterapią. Analiza wielu badań do-
tyczących raka prostaty wykazała, że u pacjentów z długim okre-
sem obserwacji istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia wtórnych
nowotworów. Jednocześnie brak jest wystarczających dowodów,
aby jednoznacznie określić ryzyko powstania wtórnych zmian no-
wotworowych u pacjentów leczonych IMRT [57].
Podsumowanie
Kluczową rolę w prawidłowym przebiegu radioterapii odgrywa
lokalizacja targetu, przypisanie dawek terapeutycznych i krytycz-
nych dla OAR. Sposób realizacji napromieniania (3D CRT, SS IMRT,
SW IMRT lub VMAT) wiąże się nie tylko z jakością planu, lecz także
z czasem ekspozycji na promieniowanie. Ocena nowych sposobów
realizacji radioterapii, takich jak VMAT jest trudna, ponieważ poja-
wiające się w literaturze doniesienia to w większości porównania
dozymetryczne bez oceny odległych wyników leczenia. VMAT ma
przewagę nad planami 3D CRT w odniesieniu do pokrycia obsza-
rów tarczowych oraz ochrony tkanek zdrowych. Wyższość planów
VMAT nad klasycznymi formami IMRT nie jest już taka jasna. Różni-
ca w zakresie ochrony OAR oraz konformalności, pokrycia i homo-
genności w targecie jest często porównywalna w technice VMAT
i IMRT, zaś różnice w parametrach dozymetrycznych, nawet gdy
osiągają poziom statystycznie istotny, mogą nie mieć klinicznego
znaczenia. Wydaje się, że w dobie postępu metod diagnostycznych,
takich jak spektroskopia MR czy PET CT, konieczne staje się posia-
danie narzędzia umożliwiającego realizację radioterapii dostoso-
wanej do biologii guza. Technologicznie jesteśmy przygotowani do
radioterapii uwzględniającej malowanie dawką w obszarze ognisk
o wzmożonej proliferacji lub miejsc hipoksycznych w guzie nowo-
tworowym. Pozostaje tylko kwestią czasu, kiedy spersonalizowana
radioterapia uwzględniająca biologię choroby nowotworowej bę-
dzie codzienną praktyką kliniczną.
Literatura dostępna w Redakcji Inżyniera i Fizyka Medycznego