vol. 4 4/2015 Inżynier i Fizyk Medyczny
218
onkologia
\
oncology
artykuł
\
article
Leczenie EBRT
Leczenie EBRT należy dostarczyć zgodnie z obowiązującymi
protokołami terapeutycznymi, a wybór techniki powinien być
determinowany targetem, obowiązującymi zasadami planowa-
nia leczenia, przypisania dawki, frakcjonowania i całkowitego
czasu leczenia. Target jest zdefiniowany dla EBRT na obrazach
3D TK lub PET-TK. Kontury dla obszarów poddawanych leczeniu
radioterapeutycznemu (targetów) są przygotowywane przez
lekarza na obrazach TK wykonanych w warunkach wypełnione-
go pęcherza moczowego. Pacjentki są również skanowane przy
pustym pęcherzu. Następnie jest wykonywana fuzja obu serii
TK. Jedna fuzja odbywa się na struktury anatomiczne, druga na
znaczniki (punkty referencyjne, tatuaże). Lekarz na podstawie
złożonej informacji obrazowej koryguje przygotowane kontury
targetów, uwzględniając uwarunkowania fizjologiczne, zwłasz-
cza w stosunku do jelit znajdujących się w tym obszarze (lepsza
ochrona, redukcja dawki). W ramach obowiązującego protokołu
pacjentka powinna być poddawana radioterapii z wypełnionym
pęcherzem moczowym. Niemniej w trakcie leczenia kondycja
pęcherza może zmieniać się wraz z kumulowaną dawką i jego re-
akcją wczesną na promieniowanie. Elektywne leczenie obszaru
węzłów chłonnych (objętość niskiego ryzyka – LR-CTV) wymaga
podania dawki 45-50 Gy przy zastosowaniu tylko EBRT (leczenie
konformalne 3D, IMRT, IGRT). Dawka frakcyjna w EBRT powin-
na być 1,5-2,0 Gy w obszarze elektywnym, natomiast 2,0-2,4 Gy
w obszarach obejmujących makroskopowy guz, nieleczonych
metodą BT. Maksymalny czas leczenia, w tym zarówno EBRT,
jak i BT, powinien wynosić 50 dni. W przypadku objawów makro-
skopowej choroby, poza zakresem znaczącego wkładu dawki od
dojamowej BT (wysoko zaawansowana choroba ściany bocznej
miednicy lub przerzutowa do węzłów miednicy i okołoaortal-
nych), leczenie EBRT powinno być uzupełnione śródmiąższowo-
-dojamowym leczeniem BT lub symultanicznym zintegrowanym
boostem
EBRT do dawki EQD2 55-65 Gy. W przypadku dojamo-
wej BT
boost
EBT może być leczeniem uzupełniającym niesymul-
tanicznie, dostarczonym między 1-3 tygodniem po leczeniu BT.
chłonnych miednicy i/lub paraortalnych. Wdrugim etapie dawka
jest kumulowana do 50,4 Gy dla obszaru targetu i węzłów mied-
nicy (chyba że zaawansowanie choroby wskazuje inaczej, wtedy
w drugiej fazie lekarz decyduje do jakiej wysokości węzły chłon-
ne są poddawane radioterapii w drugim etapie).
Leczenie BT
BT dla pacjentek z rozpoznaniem zaawansowanego nowotworu
szyjki macicy jest w ośrodku realizowana przy użyciu systemu
after-
loading
PDR (Nukletron). Implementacja aplikatora (
ovoid applica-
tor, ring applicator
) odbywa się w warunkach pełnej anestezji. Unie-
ruchomienie aplikatora odbywa się przez umieszczenie pakietu
gazy w pochwie, który unieruchamia aplikator. Wynika to z tego, że
założenie brachyterapeutyczne PDR (dawniej LDR) trwa kilkadzie-
siąt godzin (27-35) i aplikator nie może zmienić swojego położenia
względem struktur anatomicznych. Podczas założenia brachytera-
peutycznegowciele pacjentki umieszczane są również: kateter do-
odbytniczy (znacznik odbytnicy) i balon do pęcherza moczowego
(znacznik pęcherza) wypełniony 7cc płynu fizjologicznego.
Tak przygotowaną pacjentkę przewozi się do symulatora TK,
gdzie jest ona skanowana z 1 mm szerokością warstwy tomo-
graficznej. Serię obrazów przesyła się do aplikacji wirtualnej
symulacji. Następnie pacjentka jest obrazowana przy użyciu
aparatu MR. Obrazowanie MR wykonuje się również z aplika-
torem w miejscu założenia, zgodnie z wytycznymi GEC-ESTRO
i dodatkowymi kryteriami sekwencjonowania MR, konturów,
rekonstrukcji aplikatora i optymalizacji dawki. Obrazy z obu mo-
dalności są poddawane fuzji, wstępnie na struktury anatomicz-
ne, a następnie jest ona korygowana na położenie aplikatora
brachyterapeutycznego (poszukiwanie najlepszego dopasowa-
nia z uwzględnieniem obu układów odniesienia).
Tak przygotowane dane obrazowe służą przygotowaniu kon-
turów. Obrazowanie MR pozwala na konturowanie targetów
(GTV, HR-CTV, IR-CTV), natomiast obrazowanie TK na konturo-
wanie OAR (odbytnica, esica, jelita, pęcherz moczowy). Z kontu-
rów targetów należy wyłączyć strukturę aplikatora.
Fot. 1
Widok ekranu TPS (Pinnacle) – plan EBRT, skan transwersalny
W przypadku opisywanej techniki standardowo stosowanym
protokołem dla EBRT jest leczenie metodą IMRT, z dawką frak-
cyjną 1,8 Gy kumulowaną do 45 Gy dla obszaru targetu i węzłów
Fot. 2
Widok ekranu TPS (Oncentra) – plan BT
W przypadku BT wybór procedur, aplikatora i implantów po-
winien bazować na procedurach opracowanych w danej jedno-
stce. W przypadku nowotworu szyjki macicy, w Deanesly Centre
