Inżynier i Fizyk Medyczny 4/2015 vol. 4
219
onkologia
/
oncology
artykuł
/
article
stosowane są dwa typy zestawów
ovid applicator
i
ring applicator
,
z różnymi długościami sond domacicznych i rozmiarami
ovoids
i
rings
. Planowanie leczenia opiera się na danych obrazowych
uzyskanych z TK oraz konturach wrysowanych z dwóch modal-
ności: TK i MR.
Celem leczenia BT jest naświetlenie całej szyjki macicy i po-
zostałej reszty tkanki nowotworowej w pierwotnym miejscu
(HR-CTV) do poziomu dawki zalecanej dla punktu A w protoko-
łach 2D. Podejściem alternatywnym jest optymalizacja rozkładu
dawki do objętości, w zależności od infiltracji nowotworu w mo-
mencie rozpoznania (IR-CTV), do poziomu dawki równoważnej
dawce przypisywanej objętości referencyjnej zgodnie z ICRU.
Poziom dawki wybrany do HR-CTV lub IR-CTV w protokole
i ograniczenia dla organów ryzyka, a wyrażanych w DVH, jest
dobierany w ramach indywidualnej praktyki departamentów.
Nie ma zatem ogólnej zasady przypisania dawki i jej ogranicze-
nia w protokole EMBRACE. W praktyce przyjęto zapisy zawar-
te w dokumencie
Implementing image-guided brachytherapy for
cervix cancer in UK
[3] opracowanym przez RCR na podstawie
zaleceń EMBRACE i GEC-ESTRO [1, 2, 4].
Po przesłaniu danych obrazowych i struktur do systemu pla-
nowania leczenia (Oncentra) ustawiane są wszystkie parametry
związane z zaplanowaniem rozkładu dawki: koordynaty, model
aplikatora, parametry systemu
afterloadingu
(PDR, aktywność
referencyjna, czas między pulsami, liczba pulsów, dawka na
jeden puls), pozycje postojowe dla źródeł zgodnie z zasadą
30-40% dawki dostarczanej do punktu A od
ring
lub
ovoids
,
a pozostała część od sondy domacicznej. Zwykle fizyczna daw-
ka przypisana początkowo do punktów A wynosi 30 Gy w 30
pulsach podawanych w odstępach godzinnych po 1 Gy na każ-
dy puls. Następnie analizowany jest wstępnie uzyskany rozkład
dawki w stosunku do objętości tarczowych i organów ryzyka
oraz parametrów, które określają „dobroć” planu oraz pozwa-
lają określić zgodność z zaleceniami. Najczęściej redukowana
jest długość założenia oraz optymalizowany rozkład dawki, przy
utrzymaniu poniższego:
•
Dla HR-CTV EQD2 w punkcie A i/lub D90 (dawka dostarczana
do 90% objętości wyznaczonej objętości tarczowej powinna
wynosić 75-80 Gy (α/β = 10) zgodnie z zaleceniami obowią-
zującymi w Wielkiej Brytanii [3]. Eskalacja dawki do 85-90
Gy (α/β = 10)
jest wartością rekomendowaną w przypadku
IGBT, bazującej na obrazowaniu MR [4].
Zalecenia między-
narodowe GEC-ESTRO i ABS stanowią, że EQD2 dla HR-CTV
powinno wynosić 85-90 Gy (α/β = 10). „Te dawki są wyższe
niż tradycyjnie stosowane w Wielkiej Brytanii i ewentualna
ich eskalacja powinna uwzględniać bardzo szczegółową
analizę dawek w OAR i uważną analizę wskaźników śmier-
telności” [3]. Dla D90 IR-CTV EQD2 powinno być w zakresie
60-75 Gy (α/β = 10). Jednocześnie D90 GTV nie powinno
otrzymać dawki powyżej 125 Gy (α/β = 10) [4].
•
Ograniczenia dawek dla OAR nie zostały opracowane w spo-
sób niezależny w Wielkiej Brytanii, stąd zostały przyjęte
te, które wynikają z rekomendacji protokołu EMBRACE:
odbytnica D2cc < 70-75 Gy (α/β = 3), esica/jelita D2cc < 70-75
Gy (α/β = 3), pęcherz moczowy D2cc < 90 Gy (α/β = 3) [3, 4].
•
W systemie planowania leczenia BT powinny być obliczane
i raportowane parametry: TRAK, dawki w punktach A (lewy,
prawy, średnia), D100 GTV/HR-CTV/IR-VCTV, D90 GTV/HR-
-CTV/IR-VCTV, D50 HR-CTV, V100 HR-CTV or IR-CTV (dla
targetu używanego do przepisania dawki), D0.1cc i D2cc
Pęcherz moczowy/odbytnica/esica/jelita, punkty ICRU
dla
pęcherza i dla odbytnicy. Dodatkowo mogą być prezento-
wane DVH [4].
W ośrodku przyjęto technikę mieszaną. Wstępnie normaliza-
cja dawek odbywa się do punktu A. Analiza rozkładu dawki w sto-
sunku do obszarów tarczowych i struktur OAR oraz weryfikacja
DVH stanowią podstawę do jej optymalizacji aż do momentu,
gdy zostaną uzyskane powyżej przedstawione zalecenia. Wielo-
krotnie odbywa się to na zasadzie kompromisu.
Jednym z nich
jest obniżenie całkowitej dawki. Zgodnie z zaleceniami zawarty-
mi w dokumencie
Implementing image-guided brachytherapy for
cervix cancer in UK
, dawka całkowita może być w „najgorszym
scenariuszu” obniżona do 25 Gy przy zachowaniu 1 Gy w jednym
pulsie. Najczęściej jednak stosowaną metodą w ośrodku jest
obniżenie dawki podawanej w jednym pulsie, przy zachowaniu
całkowitej liczby pulsów (np. 0,8-0,95 Gy dla 30 pulsów). Wynika
to z lepszej optymalizacji dawek, zwłaszcza z punktu widzenia
utrzymania restrykcji EQD2 dla OAR, przy zachowaniu zaleca-
nych poziomów dawek dla targetów.
Boost
EBRT
W przypadku wysokiego zaawansowania choroby wraz z zaję-
ciem węzłów chłonnych lub ściany miednicy może być stoso-
wany
boost
EBRT w dawce EQD2 do 65 Gy (α/β = 10) w punkcie
normalizacyjnym (stosowane w ośrodku EQD2 = 60 Gy (α/β = 10)
w punkcie normalizacyjnym). Przygotowanie takiego
boostu
jest
procesem złożonym, ze względu na konieczność uwzględnienia
I i II etapu radioterapii EBRT oraz leczenia BT.
Proces przygotowania planu leczenia dla
boostu
rozpoczyna
się od przesłania planu BT z TPS wraz z obrazami TK, strukturami
i izodozami do aplikacji wirtualnej symulacji (Prosoma).
Po zaimportowaniu danych przesłanych z systemu Oncentra
należy wykonać fuzję obrazów z TK, wykonanych na rzecz pla-
nowania EBRT (I i II etap) w warunkach pustego pęcherza, z serią
TK zrobioną na rzecz planowania leczenia BT. Fuzja ta służy tylko
weryfikacji, czy pacjentka nie zmieniła się w sposób znaczący
(więcej niż 1,0/1,5 cm) od momentu rozpoczęcia leczenia. Jeżeli
tak, to należy wykonać ponowny skan TK do zaplanowania
bo-
ostu
EBRT w warunkach wypełnionego pęcherza. Jeżeli geome-
tria pacjentki nie zmieniła się w sposób znaczący, wtedy należy
wykonać fuzję obrazów TK z pierwszej sesji dla pełnego pęche-
rza moczowego z obrazami przesłanymi z systemu Oncentra. Fu-
zję należy wykonać na struktury anatomiczne z uwzględnieniem
weryfikacji położenia markerów referencyjnych (zwykle podczas
skanowania TK na rzecz planowania BT markery referencyjne są
